Malawi – das Land

Die Vorbereitung

Organisatorisches

Die Stadt Blantyre

College und Krankenhaus

Die Arbeit im Krankenhaus

Die finanzielle Seite

Literaturempfehlungen

Mein Fazit

Lake Malawi

Malawi? – Und wo in aller Welt liegt das? Dies war ganz ehrlich gesagt die häufigste Reaktion, wenn ich gefragt wurde, wo ich denn mein Chirurgie- Tertial verbringen würde und noch ehrlicher gesagt, kann man es niemandem verübeln, denn vor meinem Aufenthalt kannte ich dieses kleine Land im Südosten Afrikas auch nur mehr vom Hörensagen.

Malawi – „The Warm Heart of Africa“, wie es sich selber nennt, ist eines der kleinsten Länder auf dem afrikanischen Kontinent und grenzt an die Staaten Tanzania, Mozambique und Zambia. Es hat keinen direkten Zugang zum Indischen Ozean, aber ein Fünftel seiner Oberfläche wird vom drittgrößten See Afrikas, dem „Lake Malawi“ (oder „Nyasa Lake“), eingenommen.

In Malawi leben über 10 Mio. Einwohner, die überwiegende Mehrheit davon auf dem Land, nur etwa 15% der Bevölkerung lebt in den Städten. Bis auf einige kleine Minderheiten sprechen alle Einwohner „Chichewa“. Die Amtssprache Englisch wird nur von denjenigen beherrscht, die eine Schule besucht haben, oder von den vielen ausländischen Geschäftsleuten (Südafrikanern, Indern, Pakistani, Briten...), die sich vor allem in „Lilongwe“, der Hauptstadt Malawis, und „Blantyre“, der größten Stadt, angesiedelt haben.

Malawi ist eines der zehn ärmsten Länder der Welt. Die Währung, der „Kwacha“, unterliegt einer ständigen Inflation, der Staat weist keine Industrieressourcen auf und die Erträge aus Land-, Forst- und Fischwirtschaft decken nicht einmal den Eigenbedarf des Landes. Zwei Drittel der Einwohner sind Analphabeten und selbst in den Städten besucht nicht einmal die Hälfte der Kinder eine Grundschule. Mehr als 60% der Menschen leben unterhalb der Hungergrenze, die HIV-Rate beträgt in den Städten mehr als 30%, auf dem Land um die 15%. Aufgrund dessen sind ein Viertel aller malawischen Kinder Waisen.

Die politischen Zustände in Malawi sind - zumindest für afrikanische Verhältnisse - relativ stabil. Die Republik Malawi entstand 1964 nach Unabhängigkeitsverhandlungen aus der einstmals britischen Kolonie „Nyasaland“.

Aufgrund der stark strukturierten Oberflächengestalt weist Malawi deutliche klimatische Unterschiede auf. Dies sollte man bei der Wahl seines Aufenthaltsortes und der Aufenthaltszeit dringend beachten. Das zentrale Hochland, wo auch die großen Städte liegen, weist ein gemäßigtes Klima auf, mit niedrigen Nachttemperaturen während der kühlen Monate (besonders Juni/Juli), einem trockenen und heißen Sommer (September/Oktober) und einer Regenzeit - eher eine regnerische, aber immer noch sehr heiße Zeit - von etwa November bis April.

Da ich immer schon mit dem Gedanken gespielt hatte, einige Jahre in der Entwicklungshilfe zu arbeiten, bisher aber nur Erfahrungen in Asien sammeln konnte, beschloss ich, mindestens ein Tertial in einem afrikanischen Land zu verbringen. Die Wahl fiel auf Chirurgie, da es mir - als „Nicht-Chirurg“ in spe - interessanter erschien, praktische Basischirurgie zu erlernen, als in einer Universitätsklinik sehr spezialisierte Operationstechniken nur vom Tellerrand aus zu beobachten.

Meine Internet-Recherche begann ich in etwa ein Jahr im Voraus, dies war immer noch ausreichend früh, obwohl ich keinerlei Ansprechpartner oder Anhaltspunkte besaß. Ich begann damit, die englischsprachigen Länder in Afrika auszusortieren und mich über die jeweilige aktuelle innenpolitische Lage zu erkundigen (Siehe Links zum Auswärtigem Amt). Dabei darf man allerdings nicht vergessen, dass sich in einem Jahr vieles ändern kann, zum Beispiel waren damals der Kongo und Zimbabwe noch unbedenklich zu bereisen.

Da es für die TU München eine Bedingung darstellt, dass das Krankenhaus, an dem man sein PJ- Tertial verbringen möchte, an eine Universität angegliedert sein muss, recherchierte ich zunächst auf den Homepages der jeweiligen Medical School oder des College of Medicine - in der Regel gibt es nur eines pro Land, wenn überhaupt. Dort ließen sich relativ einfach zumindest die postalische Adresse des Dekans oder der medizinischen Fakultät, öfter jedoch auch Email-Kontakte - manchmal sogar unter einer speziellen Rubrik für „foreign visiting students“ - ausfindig machen. Da ich das Tempo und die Zuverlässigkeit afrikanischer Post nicht einzuschätzen wusste, richtete ich meine ersten Bewerbungen per Email an fünf verschiedene Medical Schools. Die Sekretärin des Dekans des College of Medicine in Blantyre, Malawi, antwortete nach zwei Stunden äußerst liebenswürdig, dass ich sehr willkommen und noch freie Plätze vorhanden wären und so war mein Tertial in Malawi unter Dach und Fach.

Zusätzlich erhielt ich als Anhang eine Infobroschüre mit organisatorischen Details (Studiengebühren von 50US$ pro Woche, Anmeldung beim Dekan etc.) und Infos über das Krankenhaus und die Stadt - unter anderem Unterkunftsmöglichkeiten, Tipps für die Anreise und Ausflüge etc.

Da die Zimmer auf dem Campus in der Regel von Studenten belegt sind, entschied ich mich für ein Zimmer in einem Bungalow des Malaria-Projektes (über Mr. Mbambo -> siehe Weiterführende Links), fünf Gehminuten vom Krankenhaus entfernt. Die Kosten beliefen sich auf 10US$ pro Nacht. Es gab eine Haushälterin, die kochte, putzte und die Wäsche wusch - in Malawi gibt es keine Waschmaschinen oder -salons. Ansonsten kann man sich für 4-12$ pro Nacht auch in einer der „Backpacker-Lodges“ einquartieren, diese sind allerdings weiter vom Krankenhaus entfernt(Doogles, Private Bag 346, Chichiri, Blantyre 3, Malawi, Tel. +265-1-621128; Kabula Lodge: Tel. +265-1-621216).

Flüge nach Malawi sind nicht ganz einfach zu organisieren und auch relativ teuer - mit 1.000 Euro ist mindestens zu rechnen. Es gibt zwei Flughäfen in den größten Städten Lilongwe und Blantyre. Der öffentliche Transport, überwiegend Minibusse, ist zwar vorhanden, aber zeitraubend und vor allem mit viel Gepäck ziemlich umständlich.

Bei der Einreise erhält man automatisch eine Aufenthaltsgenehmigung für 30 Tage, die man kostenlos und ohne großen bürokratischen Aufwand bei den „Immigration-Offices“ in Lilongwe und Blantyre oder bei jeder Polizeistation zweimal um jeweils 30 Tage verlängern kann. Wer länger als 90 Tage bleiben will, muss eine Aufenthaltsgenehmigung für ein halbes Jahr für 5.000 „Kwacha“, in etwa 35.- Euro oder eine Genehmigung für Studenten, die ein Jahr gültig ist und etwas weniger kostet, beantragen (erforderliche Unterlagen: Application Form, Application Letter von College oder Krankenhaus, zwei Passfotos, Kopie von Pass und Einreisestempel).

Die Anschaffung einer Kreditkarte ist sehr zu empfehlen, die einzige Alternative hierzu stellen Travellercheques dar. Bis vor kurzem gab es in Malawi lediglich Geldautomaten für VISA-Karten, erst in den letzten Wochen unseres Aufenthalts hat in Blantyre der erste Mastercard/Maestro-ATM geöffnet.

Impfungen sind nicht zwingend vorgeschrieben. Wer auf Nummer sicher gehen will, kann sich eine Typhus-Impfung überlegen. Allerdings sollte man auf die Malaria-Prophylaxe auf keinen Fall verzichten. Ich persönlich war mit Doxycyclin 100mg tgl. sehr zufrieden, dies wird auch von der WHO empfohlen, ist allerdings in Deutschland nicht offiziell zugelassen. Ansonsten sind Lariam und Malorone natürlich mit Sicherheit gleichwertige, wenn auch kostspieligere Alternativen. In den größeren Krankenhäusern (Blantyre, Zomba, Lilongwe) steht mittlerweile eine HIV-Postexpositionsprophylaxe zu Verfügung. Da dies aber eine kürzliche Neuerung war und man sich in Malawi nie zuverlässig auf Medikamentenvorräte verlassen darf, war ich sehr froh, meine eigene PEP mitgebracht zu haben. Als Medizinstudent kann man sich dafür am besten an die Infektionsambulanz der eigenen Universität wenden, die sind da in der Regel sehr kulant.

Da die meisten gesetzlichen Krankenkassen kein Abkommen mit Malawi unterhalten, habe ich eine zusätzliche Auslandskrankenversicherung abgeschlossen.

Blantyre ist die größte und damit infrastrukturell bestversorgte Stadt. Viele Häuser haben Strom und fließend Wasser, die großen Straßen sind geteert und der öffentliche Transport - per Minibus - ist ausreichend. Im Nachhinein würde ich mir bei einem mehrmonatigen Aufenthalt jedoch ernsthaft die Anschaffung eines Autos überlegen, denn Einkäufe und Ausflüge sind zu Fuß/per Minibus äußerst umständlich und zeitraubend, manchmal sogar nicht durchführbar, und nach Einbruch der Dunkelheit - um sechs Uhr abends - sollte man zu Fuß ohnehin nicht mehr unterwegs sein. Kauf-/Verkaufsgesuche sind an den Noticeboards in Supermärkten sowie in den Tageszeitungen zu finden.

Im Stadtzentrum von Blantyre gibt es viele kleine Geschäfte und Straßenstände, einige größere Supermärkte, in denen auch „westliche“ Produkte erhältlich sind, mehrere Banken, Internetcafés und einen Markt, hauptsächlich für Gemüse. Außerdem findet man im Verhältnis zu anderen malawischen Städten erstaunlich viele Restaurants (v.a. indische und chinesische, aber auch äthiopische Küche) und sogar einige Pizza-Take-Aways. Am Stadtrand Richtung „Limbe“ hat ein großes Einkaufszentrum mit kleinen Boutiquen und Cafés, einem Geldautomaten (nur VISA) und einem riesigen Shoprite-Supermarkt eröffnet, in dem man fast alles, was das Herz begehrt (deutsches Brot, Müsli, Frischkäse, Toilettenartikel...), allerdings auch zu europäischen Preisen, bekommen kann.

Das Nachtleben ist beschaulich, doch es gibt, neben dem „Weißen-Treff“ Doogles, einige Bars und Clubs („Cactus“, „Blue Elephant“, „Campaneros“), die vor allem Freitagnacht gut besucht sind. Am Wochenende kann man schwimmen gehen - Pools im „Blantyre Sports Club“, im „Mount Soche Hotel“ und im „Backbackerhostel Doogles“. Oft finden Konzerte und immer Fußballspiele statt. In der näheren Umgebung lässt sich auch gut wandern und Bergsteigen oder man unternimmt Ausflüge („Mulanje Mountains“, „Liwonde National Park“, „Zomba Plateau“, Lake Malawi, etc.).

Das „College of Medicine of Malawi“ (COM) wurde 1989 als Bestandteil der Universität Malawi gegründet und unterliegt der Kontrolle des Bildungsministeriums. 1999 graduierten die ersten in Malawi ausgebildeten Studenten des Colleges und mittlerweile sind die Ausbildungsmöglichkeiten gut ausgebaut, was auch zu internationaler Anerkennung selbiger geführt hat.

Basierend auf einem 5-Jahres-Programm wird versucht, sowohl die Grundausbildung als auch die klinische Weiterbildung zu verbessern. Weitere Schwerpunkte werden in der Forschungsarbeit und der Weiterbildung des medizinischen Personals in den District Hospitals, dies sind kleine Krankenhäuser mit geringer Ausstattung in den ländlichen Gebieten, gelegt. 2005 wurden fünf Kurse zum Master of Medicine (eine Art Spezialisierung) gestartet. Besonderer Wert wird auf die Ausbildung der „Undergraduate“ und „Postgraduate Trainer“ der Zukunft gelegt, die dafür sorgen, dass auch weiterhin optimale Ausbildungsbedingungen vorliegen.

Die Universitätslaufbahn besteht aus drei Jahren theoretischer Schulung, an die sich zwei Jahre praktische Ausbildung in den Teaching Hospitals in Form einer Rotation in den verschiedenen Abteilungen anschließen. Im Vergleich zur deutschen Universitätsausbildung haben also die malawischen Studenten einen klaren Vorteil was die praktischen Fähigkeiten im Klinikalltag anbelangt. Der Stundenplan ist meist sehr streng und auf regelmäßige Anwesenheit legt man großen Wert.

Das Queen Elizabeth Central Hospital (QECH) ist mit über 1000 Betten das größte Krankenhaus in Malawi und das höchstfrequentierte, mit einer Belegungsrate von über 100%. Das Krankenhaus bietet klinische und akademische Abteilungen für Anästhesie und Intensivmedizin, Innere Medizin und Tropenmedizin, Gynäkologie und Geburtshilfe, Pädiatrie und Chirurgie (mit den Fachbereichen Allgemein-, Verbrennungs-, Kinder-, Mund-Kiefer-Gesichts-, Unfall- und Augenchirurgie). Alle Abteilungen bieten Ausbildungsmöglichkeiten für „Junior Doctors“, „Clinical Officers“ (diese Berufsgruppe ist eine Mischung aus Arzt und Krankenschwester, welche meist nach Abschluss ihrer Ausbildung in den District Hospitals und Health Centres tätig ist) und Krankenschwestern.

Für die Clinical Officer gibt es zusätzlich gesonderte Weiterbildungsmöglichkeiten in den Fachbereichen Anästhesie, Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie/Orthopädie. So durchlaufen zum Beispiel „General Clinical Officer“, „Medical Assistants“ und Krankenschwestern einen 18-monatigen Kurs, um als „Anaesthetic Clinical Officer“ („non-physician anaesthetists“) zu graduieren.

Ebenso verfügt das QECH über eine Röntgenabteilung und ein hauseigenes Labor. Allerdings müssen schon für westlichen Standard simple Laboruntersuchungen (Leberfunktion, Schilddrüsenwerte etc.) oft an private Labors geschickt werden, welche dementsprechend teuer sind, was leider dazu führt, dass im Haus nur absolute Basislabortests durchgeführt werden (Blutbild, Differentialblutbild, Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven). Alles Weitere muss das Krankenhaus oder der Patient selbst zahlen, was selten möglich ist.

Im Allgemeinen ist man einem „Intern“ (Assistenzarzt) zugeteilt, den man bei der alltäglichen Stationsarbeit begleitet. Dies gestaltet sich je nach Station unterschiedlich und beinhaltet verschiedene Aufgabenbereiche.

Ein Tag in der Chirurgie beginnt gewöhnlich mit dem „Morning Meeting“ um 8.00 Uhr morgens, in welchem die wichtigsten Ereignisse der letzten 24 Stunden besprochen werden, so z.B. Neuaufnahmen, „Special Cases“ und Todesfälle. Anschließend begibt man sich auf Station, um die alltägliche Visite zu machen. Meistens findet zweimal pro Woche eine große Visite mit einem der „Consultants“ (in etwa Funktion eines Oberarztes) statt, bei der wichtige Entscheidungen bezüglich Behandlungsplan oder Operationstermin getroffen werden.

Sowohl vormittags als auch nachmittags besteht - bei Interesse - die Möglichkeit an den Operationen im „Main Operating Theatre“ teilzunehmen. Auf Station ist nachmittags häufig nicht viel geboten, man hat aber die Chance, die verschiedenen Ambulanzen aufzusuchen, in denen die so genannten „Outpatients“ betreut werden. Jeden Vormittag finden im „Minor Theatre“ kleinere, meist septische Eingriffe (Abszessspaltungen, Feinnadelbiopsien, Debridement etc.) und dreimal die Woche nachmittags die „Fracture Clinic“ der Orthopäden - mit Repositionen, Anlegen von Gipsverbänden etc. - statt.

Man hat also ein mannigfaltiges Angebot an Möglichkeiten, auch seine praktischen Erfahrungen zu vermehren. Allerdings bedeutet dies oft relativ viel Eigeninitiative, denn nicht selten ist man zeitweise sich selbst überlassen und muss sich erst mal einen Überblick über die Vorgehensweise in der Klinik verschaffen, was anfangs nicht ganz einfach ist, da man sich ja nicht mit den Patienten allein unterhalten kann, und deshalb immer eine Schwester oder einen „Clinical Officer“ zum Übersetzen braucht. Trotz der ungewohnten Arbeitsweise - aufgrund chronischen Mangels an z.B. Verbandsmaterial oder Anästhetika etc. - findet man sich relativ schnell zurecht und man kann jederzeit bei Fragen die Dienst habenden Ärzte zu Rate ziehen. Zudem sollte es einem nicht an Einfallsreichtum mangeln, denn häufig muss improvisiert werden, da die Materialversorgungslage oft zu Wünschen übrig lässt.

Am Ende eines jeden Arbeitstages steht das „Handover-Meeting“ um 16.30 Uhr. Dort werden nochmals den Dienst habenden Ärzten die wichtigsten Informationen über mögliche Problempatienten für die Nacht übergeben. Zusätzlich wird für die Interns ein- bis zweimal pro Woche ein Fortbildungsprogramm am Nachmittag angeboten.

Für Interessierte besteht außerdem die Möglichkeit, mit einem der Consultants ein District Hospital zu besuchen, was sehr zu empfehlen ist.

Alles in allem bietet die Arbeit in der Chirurgie ein breites Spektrum an Betätigungsfeldern, und hat sehr dazu beigetragen, dass ich meine praktische Berufserfahrung verbessern konnte.

Die vier Monate in Malawi waren ehrlich gesagt alles andere als preisgünstig.

Flugkosten: 1.200 Euro
Studiengebühren: 800 Euro
Unterkunft: 1.000 Euro
Lebenshaltungskosten (inkl. Ausflüge etc.): 250 Euro pro Monat
Sonstiges (Medikamente, Bücher, etc.): 150 Euro

• Lonely Planet Malawi, 2nd edition January 2001, Lonely Planet Publications, Victoria, Australia
• Ilona Hupe, Manfred Vachal: Reisen in Zambia und Malawi, 6. Auflage August 2004, Ilona Hupe Verlag, München
• Robert Botne, Andrew Tilimbe Kulemeka: A Learner´s Chichewa and English Dictionary, Hrsg. von Wilhelm J.G. Möhlig und Bernd Heine, Afrikawissenschaftliche Lehrbücher Band 9, Reprint 2004, Rüdiger Köppe Verlag Köln
• Knollys Mwanyongo: Kleine Sprachkunde „Chichewa“ (inkl. Sprachtrainingskassette), Vorbereitungsstätte für Entwicklungszusammenarbeit (V-EZ), Abteilung Sprachvorbereitung, Bad Honnef 1998

(* Links zu Hupe- und Köppe-Verlag -> siehe Weiterführende Links)

Grüße nach Deutschland

Das Tertial in Malawi war ein persönlicher Traum von mir, ein Aufenthalt in Afrika ist aber ohne Zweifel nicht immer nur traumhaft. Man muss mit schwierigen Umständen, mangelhafter Ausstattung, anstrengenden bis erschöpfenden Arbeits- und Lebensbedingungen, kulturell begründeten Missverständnissen und vielen Frustrationen rechnen.

Nichtsdestotrotz möchte ich die Erfahrungen, die ich sowohl in medizinischer als auch vor allem in persönlicher Hinsicht sammeln konnte, nicht missen.

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