Der klinische Abschnitt war trotz aller Grundlagenorientierten Theorie-Fächer, die erste Zeit des Arztwerdens in der beruflichen Laufbahn. Im weiteren Verlauf meiner „Doc on Earth- Serie“ werde ich immer den Patienten, Studenten, Arzt und Dozenten in der männlichen Form benutzen, natürlich sind dabei aber immer auch die weiblichen Gegenüber gemeint. Es ist mir wichtig, dies vorweg zu schicken.

Erste Patientenkontakte

Gute Kurse - schlechte Kurse oder Dozenten fürs Leben

Doktorarbeit

Die große Welt des PJ!

Welcome to Capetown – South Africa

Was habe ich nun gelernt in dieser Zeit?

Fazit zu „Südafrika“

Gemeinsam sind wir stark! Lerngruppenarbeit

Ausblick und Fortsetzung

Den Kontakt mit den Patienten als professioneller, werdender Jung-Mediziner erlebte ich als sehr angenehm. Endlich konnte man am Patienten problemorientiert arbeiten bzw. diskutieren und nachdenken. Besonders die Differentialdiagnose hat mich immer sehr herausgefordert, weshalb das Internistische Differentialdiagnosebuch von „Kaufmann“ bis heute meine Lieblingslektüre darstellt und mir auch als Facharzt für Allgemeinmedizin bei vielen Problemen gut weiter hilft. Komplizierte Fälle, Dinge, welche so nicht im Lehrbuch stehen, dies waren die schönsten Erlebnisse beim Lernen in der klinischen Medizin. Und die langen Fahrten in S- und U-Bahnen in Berlin nach dem „Innere- Kurs“ waren mit 45 Minuten genau richtig, um Verschiedenes im „Herold“ noch mal schnell zu vertiefen und nachzulesen.

Die klinischen Kurse standen und fielen natürlich mit den Dozenten, denen das kostbare Gut der Nachwuchsmediziner anvertraut wurde. Es gab schlechte und gute Kurse. Haken wir die schlechten Erlebnisse mal kurz ab, denn grundsätzlich sollte man aus den gute Kursen seine Energie ziehen und lernen, wie man es später beim Dozieren besser machen kann.

Was kann schlecht sein im klinischen Kurs?

Erstens der Dozent. Z.B. die Augen- AiP’lerin, die einem noch nicht mal sagen kann, wie die Gefäße am Augenhintergrund heißen. Ähnliche Tiefflüge von Seiten der Dozenten waren zwar selten, dafür aber doch recht pikant. Sie zeigen, welchen hohen Stellenwert Kurse an Studenten in der entsprechenden Lehreinrichtung haben. Prioritäten werden da wohl leider nicht auf die qualifizierte Ausbildung von Lehrkräften gesetzt. Gut, dass meine persönliche Ausbildung im PJ in der Chirurgie in Kapstadt erfolgte, damit ich nicht bar jeden praktischen Wissens meine Approbation erhielt. Ich arbeitete zufällig für eineinhalb Jahre in der Lehrkommission mit und schlug vor, dass jeder Dozent einen entsprechenden Didaktik-Kurs bekommen sollte, um sich auf diese Aufgabe der Schulung von Nachwuchskräften vorzubereiten.

Zweitens die Kursorganisation. 25 Leute in einem Augenkurs sind von der Sauerstoffversorgung her ein Problem in den engen, nicht darauf ausgelegten Kurs- bzw. Untersuchungsräumen. Ohne Kamera und Bildschirm Augen zu spiegeln an einem Patienten 25-mal hintereinander ist weder für den Patienten (weint spätestens nach dem 5. Blenden) noch den Studenten (die übrigen 20 sehen ja leider wieder nichts) besonders ergiebig. Hier zählte offensichtlich retrospektiv betrachtet nur die körperliche Anwesenheit, quittiert durch eine Unterschrift.

Wollen wir diese wenigen schlechten Dinge des klinischen Studiums verlassen und uns den Fächern zuwenden, die ich in meiner Laufbahn wegen guter Qualitäten sehr schätzte. Innere, HNO, Neurologie, Pädiatrie, Haut, Psychiatrie und Psychosomatik wären da zu nennen. Die Rechtsmedizin und Sozialmedizin als theoretische Fächer möchte ich auch nicht verschweigen. Ich empfehle jedem Leser kritisch durch die Ausbildung zu gehen und auch die Qualität des Angebots mit den Verantwortlichen konstruktiv und bestimmt zu diskutieren.

Was ist also gut?

Erstens der Dozent. Er kommt pünktlich, ist vorbereitet, hat einen Patienten für drei Studenten dabei und ein Konzept für die Durchführung des Kurses. Er zeigt, dass er lehren will und kitzelt aus den „kleinen“ noch unerfahrenen Studenten alles an Wissen raus, was drin ist. Er lenkt das Gespräch in der Gruppe so, dass alle was davon haben und er fasst den Lernerfolg an wichtigen Stellen zusammen und wiederholt „Take-home-messages“, ggf. wiederholt er Essentials in der nächsten Stunde. Die Studenten gehen mit dem neu gesammelten Wissen förmlich „schwanger“ nach hause.

In der Neurologie, die eigentlich nur über ein halbes Semester mit zwei Stunden pro Woche statt gefunden hätte, vereinbarten wir mit dem Oberarzt einen zweiten Termin, wo jeder aus der Gruppe konnte und trafen uns die zweite Semesterhälfte quasi „Privat“ zum weiteren Neurokurs mit dem Oberarzt. Der gemeine Student will ja was lernen und deshalb waren wir im Kurs mit 12 Leuten auch immer vollständig und pünktlich bei diesem „fakultativen“ Kurs anwesend. Den Innere- Kurs beendeten wir selten unter 120 Minuten statt 90, weil es einfach spannend und interessant war. Im Nachhinein betrachtet war dies für mich tatsächlich die Grundlage, auf der ich in London bei St. Barths und dem Royal London im PJ aufgebaut habe.

Diese Dozenten, denen ich bis heute dankbar bin, haben uns auch vermittelt, dass sie tatsächlich ihren Lehrauftrag erfüllen wollen. Es wird auch immer so sein, dass sich Studenten nach solchen Kursen sehnen und diese dankend besuchen. Als Dozent in Greifswald habe ich bei meinem ersten Wahlpflicht-Kurs als Dozent eine große, ca. halben Meter lange, „Merci- Packung“ geschenkt bekommen. Also auch Studenten in der Vorklinik schätzen gute Kurse und zeigen sich dankbar, wenn sie sich gut aufgehoben fühlen. Umgekehrt sollte jeder sich als Tutor oder Dozent in seiner weiteren Laufbahn entsprechend vorbereiten und nicht einfach nur ähnlich hohe Ansprüche an das Gebotene haben, wie ich sie hier aus der eigenen Erfahrung und darüber hinaus idealisiert darstelle.

Zweitens die Kursorganisation. Kursgrößen mit einem sinnvollen Patienten-Studenten-Verhältnis von 1:3-5 waren angenehm. Entsprechende Räumlichkeiten, angepasst an den Kurs, waren sowohl für die Studenten als auch die Patienten angenehm. Immer habe ich besonders versucht, mich in den Patienten hinein zu versetzen, der ja als Muster-Exemplar immer für die Ausbildung herhalten muss. Der ein oder andere ist da schon aufgeregt gewesen und unsicher, weshalb man als Student auch dabei auf Feinfühligkeit achten sollte, um den Patienten dort abzuholen, wo er sich befindet.

Die Anleitung zum Patientenumgang habe ich mir in etlichen fakultativen Kursen geholt. In der Psychosomatik hat man einfach mehr Zeit für diesen Bereich der sprechenden und fühlenden Medizin und mit einer Betreuung von zwei Professoren und vier Studenten waren diese Stunden legendär gut besetzt. Eine siebenwöchige Famulatur in einer psychosomatischen Rehaklinik im Glottertal bei Freiburg gaben mir dort auch tief greifende Eindrücke.

Als kurzer zusammenfassender Tipp an dieser Stelle empfehle ich, dass auch der Studierende mit seiner Zeit ökonomisch umgehen sollte. D.h. schlechte Kurse sollten den Tag nicht ausfüllen, wenn man auf der anderen Seite in der Zeit z.B. Geld zum Leben verdienen könnte. Fakultative Kurse wiederum können einem den tieferen Einblick in spezielle Interessensfelder geben und den Blick öffnen, in welche Richtung man sich später im Leben als Mediziner bewegen will. Sie können Orientierung bieten und im vertrauten Gespräch mit den Professoren lassen sich hier auch Themen für eine Doktorarbeit oder Referenzen für eine Bewerbung finden. Bezüglich der Referenzen muss gesagt werden, dass diese besonders für eine Bewerbung nach Amerika von besonderer Bedeutung sind. In Amerika wird auch an manchen Orten ein Pate gefordert unter den dortigen Professoren, der den Studenten betreut. Näheres hierzu erfährt man am besten in den jeweiligen Erfahrungsberichten hier auf Stethosglobe.de, wobei es zwischen den einzelnen Universitäten teils immens große Unterschiede gibt.

Im klinischen Teil meines Studiums konnte ich bei der Wahl der Doktorarbeit auf meine Kenntnisse und „Connections“ aus Greifswald aufbauen. Als sehr vertraut mit der dortigen Regionalen Basisstudie Vorpommern konnte ich beim damaligen Studienleiter und Direktor des Sozialmedizinischen Instituts der Charité die Pilotstudie evaluieren, in der 150 Probanden umfangreich (1.200 Merkmale) untersucht und befragt wurden. Ich kaufte mir einen Laptop, den ich über die Nachtdienste finanzierte und fuhr alle drei Wochen nach Greifswald bzw. arbeitete in Berlin, was sich mit dem „Public Health“ Schwerpunkt an der TU und den vielen Bibliotheken für das Thema sehr gut anbot.

Im Kernpunkt skizzierte ich den Gesundheitszustand meiner Probanden aus Greifswald in Abhängigkeit von der Deutschen Wiedervereinigung, was ein sehr spannendes Thema darstellte und mich den Transformationsprozess in Deutschland persönlich doch sehr intensiv und nahe erleben ließ.

Die Arbeit war eine statistische Arbeit. Daneben unterscheidet man experimentelle Arbeiten im Labor in der Grundlagenforschung, die oft sehr viel zeitaufwendiger sind und mit schlecht abschätzbarem Ausgang wegen diverser Unsicherheiten bei der Versuchsanordnung. Schließlich gibt es noch die klinischen Studien an Kohorten, wo Querschnitts- oder Längsschnittsverläufe von Diagnostik, Therapie und Therapieerfolg untersucht werden.

Wichtig erscheint mir im Nachhinein, dass man als Doktorand sich ein Thema in einem Fach mit „Hobbywert“ aussucht. Tatsache ist einfach, dass während der Doktorarbeit alles andere wie Studium, Freundin, Geldverdienen und die übrige Freizeit kürzer kommt. Diese Härten kann man nur auf sich ziehen, wenn man dafür hoch genug motiviert ist!

Im Verlauf sollte man seinen Doktorvater/-mutter auch immer evaluieren und notfalls rechtzeitig, wenn immer klarer wird, dass man ein billiger Laborant ist, die Notbremse ziehen und sich nach etwas Geeigneterem umschauen. Ein Kollege, der nach dem ersten Anlauf fit war in der PCR als wissenschaftliche Methode, zog die zweite Doktorarbeit erfolgreich in drei Monaten vom Stapel - Forschungspreis von damals 15.000 DM inklusive. Also auch hier sollte man nie den Kopf zu früh in den Sand stecken.

Abseits des Pflichtteils im Studium eröffnen sich im klinischen Abschnitt die Wahlmöglichkeiten bei der Famulatur und im PJ. Hier wird vor allem auch das Ausland als Alternative zur Heimat interessant. Eines vorweg: Man sollte viel Zeit und Geld übrig haben für die Organisation der Auslandsabschnitte im klinischen Studium. Und zweitens: Für die Anerkennung im regulären Studium sollte man in engem Kontakt stehen mit dem zuständigen Landesprüfungsamt und dem Auslandsreferat seiner Uni, um nicht im Nachhinein Kurse doppelt belegen zu müssen, wenn die Auslandskurse nicht anerkannt werden.

D.h. angeregt von Mitstudenten, Professoren, Vorträgen an der Uni und Artikeln in Zeitungen und Zeitschriften wählt der Studiosus sein Land aus, in dem er eine Famulatur oder einen PJ-Abschnitt machen möchte. Empfehlen kann ich hierzu nach wie vor die Erfahrungsberichte von Stethosglobe, die oft eine gute Vorbreitung in jeglicher Beziehung bieten.

Im Einzelnen muss man folgendes planen:

1. Welches Fach möchte ich kennen lernen?
2. Welchen Zeitraum habe ich zur Verfügung?
3. Welchen finanziellen Spielraum habe ich dazu?
4. Welche Anforderungen stellt das Land bzgl. Impfungen und Visum z.B.?
5. Welche Anforderungen stellt die ausländische Universität (Referenzen, „final year student“)
6. Welche Anforderungen stellt meine Universität/mein Landesprüfungsamt für die Anerkennung des Auslandsabschnitts (z.B. Bettengröße des Krankenhauses, der Abteilung, Status des universitären Lehrkrankenhauses, Mindestdauer des Aufenthalts)?

Wenn ich diese Fragen alle beantwortet habe, kann es losgehen. Zur Finanzierung des ganzen haben sich verschiedene Möglichkeiten bewährt:

1. Vermietung oder Aufgabe der Wohnung inklusive aller damit verbundenen Kosten
2. Verkauf oder Abmelden des Autos
3. Arbeiten gehen, um Geld zu verdienen
4. Zurückgreifen auf Erspartes
5. Beantragung eines Studentendarlehens
6. Beantragung eines Stipendiums (siehe Weiterführende Links)

Ich selbst bin arbeiten gegangen als Nachtwache in der Kinderintensivstation im Deutschen Herzzentrum Berlin. Die Arbeit war zwar sehr anstrengend, weil die Intensivstation sehr laut und unruhig ist. Ständig piepst etwas, aber ich bekam immerhin damals168.- DM pro Nacht. Andere Kollegen gingen wochenlang täglich arbeiten und verdienten sich ihren gesamten Unterhalt und das Auslands-Tertial vorher zusammen. Wohnung und Auto habe ich abgemeldet bzw. weiter vermietet bzw. verkauft. Die Einrichtung habe ich umgezogen und zu hause eingemottet. Damit hatte ich meine Kosten zu hause schon mal um hunderte von DM pro Monat reduziert.

Ein Kommilitone hatte für Amerika und die Schweiz ein Stipendium bekommen. Weiterhin haben mache vom DAAD einen Fahrtkostenzuschuss erhalten. Medizinstudierende, die eine Famulatur oder ein Tertial ihres PJ im Ausland absolvieren, können sich heute zudem auf die Reisestipendien der Allianz Privaten Krankenversicherung bewerben. Annähernd 500 Medizinstudierende sind in den letzten fünf Jahren bundesweit über diese Initiative mit Förderbeträgen unterstützt worden. Bewerbungsmodalitäten hier auf Stethosglobe.de.

Zu speziellen und aktuellen Tipps fragt man zudem einfach Studenten, die frische Erfahrungen am gewünschten Krankenhaus gemacht haben. Auf einer Reise durch Indonesien empfahl mir ein ehemaliger AiP’ler, dass das Krankenhaus in Douglas auf der Isle of Man in England sehr empfehlenswert sei, da es das einzige Krankenhaus auf der ganzen Insel sei und dementsprechend alle Patienten dort behandelt werden, wenn es sich um einen Notfall handelt. Für Motorradfahrer bietet sich auf dieser legendären Insel dementsprechend ein Aufenthalt an.

Wo ich gerade von diesem Beispiel berichte, dem ich selbst nicht nachgegangen bin, möchte ich nochmals das Schönste an meinen Auslandsaufenthalten kurz zusammenfassen. Denn neben dem oft medizinisch interessanten Teilaspekt ist auch der Aspekt des kennen lernen des Landes, seiner Leute und der Sprache und Kultur ein wesentliches Highlight eines jeden Auslandsaufenthalts.

Nebenbei erschließt sich jeder bemühte Student im Ausland einen neuen Arbeitsmarkt für die Zukunft und dies insbesondere unter den im Jahr 2005 eher ernüchternden Zukunftsperspektiven in Deutschland sowohl als niedergelassener als auch als angestellter Arzt im Krankenhaus. Bemühen wird im Ausland tatsächlich auch geschätzt im Gegensatz zu Deutschland, wo man auf ein Lob als AiP’ler oder Assistent lange warten darf. Es sind zwar nur kleine Gesten wie ein „Thanks Chris“ vom „Registrar“ (Oberarzt) auf dem Patientenblatt oder eine Mitteilung vor versammelter Mannschaft, dass man da trotz sprachlicher Probleme - der englische Patient sprach kein Englisch oder war apathisch - in der letzten Nacht doch sehr gut am Patienten gearbeitet habe. Diese Gesten sind zwar einfacher Art, kommen aber dennoch von Herzen, sind unheimlich gut motivierend und bestätigen einen auf dem Weg, Arzt zu werden.

Jooste Hospital, Cape Town

Nach einem angenehmen Flug landete ich in Südafrika und begann nach zehn Tagen Rundreise mit dem Auto mein PJ im Jooste Hospital. Das Krankenhaus selbst ist erst 1996 komplett umgebaut worden zu dem, was es heute darstellt. Zuvor war es eine Tbc-Klinik. Es ist eingeschossig und besitzt vier Krankensäle mit jeweils ca. 50 Betten - die Hälfte jeweils weiblich oder männlich bzw. chirurgisch oder internistisch. Darüber hinaus gab es noch acht Intensivbetten und einen Saal mit ca. 30 Plätzen, in dem die Notaufnahme untergebracht war. Operiert wurde in zwei OPs. Das hört sich jetzt klein an, aber die Liegezeiten sind nur ca. 3-4 Tage im Schnitt und dies bedeutet einen hohen Durchsatz an Patienten.

Das Spektrum reicht von der Chirurgie über die Gynäkologie bis zur Inneren und Neuro. Es werden nur Traumafälle oder Notfälle behandelt. In der Chirurgie ist dies demnach die Allgemeinchirurgie, orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie. Das Team der Chirurgie bestand aus zwei „Consultants“, wobei der eine aus Hessen und der andere aus dem Kongo kam, ferner sechs chirurgischen „Registrars“ („Reg“) und zwei „Interns“. Die Consultants sind dabei nicht wie bei uns die Chefärzte und die Regs sind auch keine Oberärzte. Die Interns sind so etwas wie AiP’ler. Gesprochen wird Englisch, wohingegen die Sprachen „Africaans“, ähnlich dem Holländischen, und „XCosa“ auch oft gesprochen werden und man in der Anamnese und Aufklärung daher mit Übersetzern arbeitet.

Dazu kamen dann eben noch vier PJ’ler aus Deutschland, denn für 100 chirurgische Patienten braucht es eben auch ein paar Hände mehr, nicht nur beim Operieren.

Der Tagesablauf war recht gut strukturiert. Am Morgen um 7.30 Uhr begann die „Ward Round / Visite“ und anschließend wurde alles abgearbeitet, was nötig war, bevor um 9.00 Uhr die Chefvisite stattfand. Nach der Teatime wurde zwischen 10.00 und 11.00 Uhr begonnen zu operieren und dies bis ca. 17.00 Uhr. Dann war Feierabend und die „on call“- Leute - ein Registrar und ein Student - durften weiter machen. Logisch, dass man immer die erste Assistenz machte und etwas sah. Aber dabei blieb es nicht.

Dazu kamen dann noch so genannte „on calls“, also Bereitschaftsdienste von 24h, von denen ich zwei pro Woche gemacht habe. In diesen Nächten habe ich zwar nur im Schnitt drei bis vier Stunden geschlafen oder überhaupt nicht, aber müde wurde ich auch nicht. Warum, kommt später. Alles in allem kam ich auf 78 Stunden pro Woche, was sich nicht wenig anhört. Dazu muss aber gesagt werden, dass das Arbeitsklima mit der durchschnittlichen deutschen Abteilung in der Chirurgie keinesfalls vergleichbar ist. Es ist deutlich besser.

Die Leute, die dort arbeiteten, sind ein richtig gutes Team gewesen. Mit Sicherheit ist das auch ein Resultat der zum Teil grauenvollen Dinge, die dort passieren. Schlägereien, Vergewaltigungen sowie Schuss- und Stichverletzungen sind alltägliche Probleme. Aber nichtsdestotrotz denke ich, dass die Südafrikaner ein sehr herzliches Volk sind und gastfreundlich dazu. Jedenfalls habe ich es noch selten in Deutschland erlebt, dass sich ein Arzt bei mir für die Hilfe in der letzten Nacht bedankt hat. Und die zahlreichen Tipps, was wir uns doch unbedingt noch ansehen sollten in Südafrika, nicht zu vergessen.

Kugel-Thorax

• Gynäkologie

Praktisch ging es gleich am ersten Tag damit los, dass mir gezeigt wurde, wie ich eine Kürretage unter Supervision durchführe bei einer Frau mit Arbortus imminens. Dies folgte dann noch weitere Dutzend mal im Verlauf dieses PJs. Die Gynäkologie gehörte in diesem Krankenhaus genauso zum Tagesprogramm wie die Chirurgie. Vaginales Untersuchen habe ich demnach auch gelernt und wohl noch ausführlicher als mancher PJ’ler in der Gynäkologie in Deutschland oder der Schweiz, wie ich später hörte.

Bei diesem Prozedere wie auch bei allen anderen invasiven Eingriffen, die ich machen konnte, muss ich vorweg sagen, dass das „Teaching“ durch den Registrar oder den Consultant, der dabei war, hervorragend gewesen ist und in meinen Augen niemals eine Gefahr für den Patienten - 100 Prozent überlebten komplikationslos - bestand. Als Student hatte ich praktisch immer Einzelunterricht. So operierte ich später auch ektope Schwangerschaften.

Zum Thema komplikationslos sei hier noch gesagt, dass 40 Prozent unserer Patienten HIV+ waren, was bei Einhaltung strenger Maßnahmen wie Handschuhe immer!! und beim vorsichtigen Umgang mit dem Messer während der OPs kein Problem darstellte. Das Messer wurde auch nie von Hand zu Hand gereicht, sondern in einer Nierenschale abgelegt und dann nahm es die andere Person wieder heraus. Ich habe es nie erlebt oder davon gehört, dass jemand geschnitten wurde in Südafrika, ich kenne dies nur aus Deutschland. Die HIV-Rate im Osten Südafrikas („Zulu-Land“ usw.) liegt z. T. bei über 70 Prozent!

• Chirurgie

In der Chirurgie konnte ich operativ mich bei etlichen Abszesseröffnungen, Appendektomien, Hauttransplantationen, Laparatomien bei Bauchschüssen mit medianer Schnittführung oder beim Verschließen von rupturierten Magenulcera behaupten. Erster Assistent bei meinen OPs war immer ein Registrar oder Consultant, der einen richtig weiter gebracht hat im Umgang mit dem Messer. Aber das Leben besteht ja nicht aus Operieren alleine und ich will ja auch kein Chirurg werden, muss ich sagen, obwohl es schon schön gewesen ist. Kugelentfernungen standen auch auf dem Programm, wobei die vier DIN A4 - Seiten an Polizei-Formularen etwas abschreckten. Wie auch immer, auch ich habe 30 Kugeln entfernt und mein Soll von 120 Seiten Papier damit erfüllt. Wichtig ist, dass man die Kugeln nie mit dem Messer verkratzt, da dies die Kriminologen nicht sehr schätzen.

Mein „prominentester“ Patient war ein Taxifahrer, der auf Seite drei von „CapeArgus“, einer Tageszeitung, war. Er hatte sich beim Angriff geduckt und eine Kugel durch die Fahrertür tangential in den Brustkorb bekommen. Das Projektil steckte dann intercostal zwischen 4. und 5. Rippe parasternal rechts. Der Patient hatte noch nicht einmal einen Pneumothorax gehabt, dafür aber mehr Glück als denkbar, denn auf dem Röntgenbild projezierte sich die Kugel vor den rechten Vorhof. Die andere Kugel zertrümmerte seine linke Hand. Trotzdem zeigte der Patient Freude, dass er überhaupt überlebt hatte.

Ein anderer Teil der Arbeit viel auf der Station an, die ich aufgrund von Urlaub des Intern eine Woche lang selbst führen konnte oder musste. Dies kann sich jeder selbst überlegen, wie er dies nennt. Auch dies war in Ordnung. Fünf bis zehn Austritts- oder Überweisungsberichte, etliche Blutwertanalysen, anhängen von Infusionen usw. Übrigens trainiert es ungemein gut, wenn man bei Farbigen Braunülen legen kann und die Vene findet, da man sie nicht sehen, sondern oft nur spüren kann. In der Schweiz habe ich dann bei mancher alten Oma noch etwas gefunden, wo sich andere schon wunderten, dass der Anästhesist nicht gerufen werden musste.

Zwei wichtige chirurgische Krankheitsbilder will ich hier noch beschreiben, da sie typisch sind und täglich mehrmals vorkamen. Zum einen der Hämo- und/oder - Pneumothorax, der mit einer Pleuradrainage versorgt wurde. Die Patienten bekommen aus Platz- und Geldmangel kein Bett, da sie im Sitzen oder Stehen/Gehen nur drei Tage im Krankenhaus bleiben müssen und somit alles für südafrikanische Verhältnisse einfacher und billiger ist. Tatsächlich ist es auch effektiver als die Methode im Liegen und über dieses Vorgehen gibt es sogar eine Veröffentlichung, in der alle Pleuradrainagen von drei Monaten statistisch untersucht wurden. Es waren über 300 Patienten. Pleuradrainagen legte ich Dutzende.

Zum anderen das Crush-Syndrom nach Schlägereien im Rahmen von „Community Justice“, d.h. Selbstjustiz gegen z.B. Vergewaltiger oder ähnliche Verbrecher. Wir kennen ja alle die CK, die bei über 200 schon verdächtig auf Herzinfarkt sein kann beim Europäer, beim Farbigen übrigens erst ab 400. Und diese ist dann in solchen Fällen bis zu 1,5 Mio. hoch, was bis zu 15 Liter an Infusionen/24h gegen Nierenversagen durch Myoglobin bedeutet.

• Notaufnahme

Eine weitere interessante Abteilung war die Notaufnahme des Jooste Hospital, wobei es nachts sehr viel lehrreicher war als am Tage. Wiederbelebungen finden jeden Tag 5-6-mal statt. Bei Perikardtamponade nach Stich ins Herz wird die Thorakotomie vom Registrar in der Notaufnahme gemacht. Leider überlebt nur die Hälfte der Patienten. Bei Massenblutungen im Gehirn, die aufgrund fehlenden CTs hier klinisch diagnostiziert werden, wird eine Trepanation gemacht, also ein Loch in den Schädel gebohrt und das Leben ist gerettet. Dies macht man als Student natürlich nicht, obwohl es auch nicht so schwer sein soll. Dafür habe ich den sicheren Umgang mit Nadel und Faden in der Notaufnahme gelernt und mit der mittleren Wundversorgung, denn bei fünf Fäden pro Wunde ist es nicht mehr so klein, was gerade anliegt. Im Nähen waren wir alle ziemlich schnell und sparsam zugleich, besonders nach den Nächten, wo ca. 25 Fäden (acht Meter) im Durchschnitt draufgingen. Praxis pur.

Einmal waren nachts zwei Wiederbelebungen gleichzeitig und alle Ärzte und Schwestern dort beschäftigt. Dann versorgten wir, zwei PJ’ler aus Deutschland, alle neun neuen Patienten zumindest so, dass die Vitalparameter stimmten, besonders mit Infusionen und Pleuradrainagen, wenn es im Röntgen nötig war. Die Patienten wurden von einem Ambulance-Minibus eingeliefert, der nachts die Townships und Tageskliniken anfährt und dann alle Verletzten zum Krankenhaus bringt. Unser Handeln war auch mit Rücksprache in der Wiederbelebungseinheit beim Registrar möglich und es wurde jedem von uns das zugetraut, was wir machen konnten und was sich vorher von den Diensthabenden angeschaut wurde, ob wir es können. Eigenverantwortung ist hier natürlich sehr groß geschrieben!

Die mit Abstand lustigste medizinische Handlung war die Entfernung einer Kakerlake aus dem äußeren Gehörgang, die selbst den Consultant faszinierte.

• Anästhesie

Dies war ein kurzer Rundgang durch die chirurgischen Fächer, aber als Innere „freak“ hatte ich meine nächste Herausforderung in der Anästhesie gesucht und konnte ca. 50 Vollnarkosen und 25 Spinalanästhesien machen. Machen bedeutet hier, den Patienten vor untersuchen, vorzustellen, die Pharmaka zu wählen, alles vorzubereiten und dann loszulegen. Die oder der Anästhesist steht dabei einen halben Meter neben dran und gibt nur, wenn nötig, einige Tipps und lässt einen ansonsten werkeln. Eine tolle Atmosphäre für einen Studenten.

Und auch hier habe ich das Ganze schrittweise gelernt. Zunächst das Intubieren und dann das Bedienen der Geräte für Atmung usw. Einmal hatte sich eine Anästhesistin einen schönen Scherz erlaubt. Nachdem der Patient relaxiert war und betäubt, ich intubiert hatte und das Beatmungsgerät anschließen wollte, piepste es nur und nichts passierte. Ich nahm den Notsauerstoffschlauch, schloss ihn an den Ambubeutel an und ließ die Schwester beuteln. Niedrigste Sättigung 70 Prozent für 10 Sekunden. Dann entwirrte ich alle Schläuche und schaute, ob das Gerät nun funktionierte. Es klappte und der Kommentar der Frau Doktor, die einen halben Meter hinter mir stand war: „ It was a little bit tricky, but you’ve got it and it was not bad. But remember in the future, that you always check everything before starting to sedate! Well done.“ Praktische Ausbildung, die man ein Leben lang nicht vergessen wird und die ich als Student im Chirurgie-PJ in Deutschland wohl lange gesucht hätte.

Cederberge

Soviel dazu. Wer jetzt noch keine Lust auf Südafrika bekommen hat, der sollte wenigstens des guten trockenen Weins wegen dorthin fahren oder zum Surfen im Atlantik, zum Schwimmen im Indischen Ozean, zum Wandern auf den Tafelberg oder am Kap der guten Hoffnung oder zum Trip über die „Garden Route“ bis hoch nach Port Elisabeth. Aber dann fehlt immer noch der „Krüger Nationalpark“ und vieles, vieles mehr, was dieses Land zu bieten hat.

Also, nicht zu sehr abschrecken lassen von der Gewalt und dem Elend in den Townships, sondern sehen, dass man dort als Student gute Arbeit zum Wohle des Patienten machen kann und ein super Teamwork genießt. Chirurgie kann eigentlich ganz einfach betrachtet werden, denn die zentrale Frage ist, muss ich operieren oder nicht. Wenn nicht, soll der Patient nach Hause oder soll ich ihn beobachten? Grundlage aller Entscheidungen ist der Status, den ich vorher erhebe. Klinische Untersuchung und Diagnostik der einfachen, aber sehr effektiven Art lernt man in Südafrika und man geht nach dieser Schule etwas relaxter mit Notfällen um. Blut ist dann schon fast wie Tomatensaft für einen selbst und verliert etwas die abschreckende Wirkung. Blutungen als solche können fast immer mit dem Daumen zum Stillstand gebracht werden. Man behält einen klaren Kopf und hat das Retten des menschlichen Lebens konzentriert vor Augen und muss nicht zu sehr mit der Angst vor solchen Ereignissen kämpfen. Das ist was wert.

Zurück in Deutschland und Berlin ging es dann um die Vorbereitung aufs 3. Staatsexamen. Wie schon beim zweiten Staatsexamen taten wir uns in einer Lerngruppe zusammen. Diese Lerngruppe ist eine sehr gute Art, gemeinsam das Damokles-Schwert der Prüfungsvorbereitung zu tragen. Lernziele haben wir zu viert vereinbart und mündliche Prüfungsgeschehen „vorgeübt“.

Die Leute, mit denen man eine Lerngruppe aufmacht, sollten natürlich miteinander harmonieren, eine gewisse Zuverlässigkeit bei Verabredungen einhalten und auch in etwa den gleichen Anspruch haben, damit man sich auf ein gemeinsames Ziel vorbereiten kann. Wir haben alle in der Staatsbibliothek am Potsdamer Platz in Berlin gelernt. Das Gebäude ist faszinierend und professionell wirkend. Gemeinsames Squash-Spielen oder Kochen am Wochenende lockerte die ganze Atmosphäre etwas auf. Wichtig ist in dieser Phase gewesen, dass dadurch ein gewisser notwendiger Ausgleich zum täglichen Stress geschaffen wurde. Im Nachhinein betrachtet, hatte die Lerngruppe auch etwas den Charakter einer Balintgruppe. Es ist einfach gut, zu wissen, dass es anderen auch schwer fällt, den ganzen Fächerkanon gerade fürs zweite Staatsexamen zu bewältigen.

Zur Auswahl der Bücher und sonstigen Hilfsmittel sagte ich ja im ersten Teil dieser Serie etwas. In der zeitlich begrenzten Vorbereitung in den letzten Wochen vor einer solchen Prüfung ist natürlich die Bücherauswahl in Bezug auf den Umfang eingeschränkt. Den „Harrison“ nochmals komplett zu bearbeiten, ist zwar löblich, aber in den meisten Fällen wohl nur schwer möglich. Der Tag hat auch in diesen Zeiten nur 24 Stunden.

Heute habe ich mit den Kollegen aus meiner damaligen Lerngruppe außer mit einem, der in Heidelberg an der Uniklinik für Orthopädie habilitiert, keinen Kontakt mehr. Dies hängt aber damit zusammen, dass ein weiterer Kollege den wissenschaftlichen Weg in der Grundlagenforschung in Amerika eingeschlagen hat und der vierte Kollege leider auf dem Nachhauseweg nach dem AiP wegen Übermüdung nach dem Dienst auf der Autobahn mit seiner damals 22-jährigen Freundin tödlich verunglückt ist.

Über das AiP und wie es mir dabei ergangen ist, werde ich in der nächsten Serie berichten. Als „Take home message“ für heute möchte ich allen angehenden Ärzten den Blick ins Ausland empfehlen, bevor man in Deutschland zum „Sklaven des Krankenhauses“ oder der gesetzlichen Krankenversicherung im niedergelassenen Bereich wird.

Die positiven Erlebnisse sollte man während seiner Karriere als Mediziner sehen und schätzen lernen. Aus den sich bietenden Chancen kann man sehr vieles machen, wenn man es rechtzeitig angeht! Viele Chancen bieten sich eben nur einmal für kurze Zeit und da heißt es: Zugreifen!

Dr. med. Christian Schulze
Winterburg, Mai 2005