Nach der Prüfung ist vor der Prüfung…

Qualifikation – wird sie belohnt?

Niederlassung als Privatarzt

Honorar als Privatarzt – Entwicklung der letzten 10 Jahre

Das virtuelle Einkommen durch gesetzl. versicherte Patienten

Wirtschaftliche Situation und Ärztestreiks Ende 2005

Gründung einer Gemeinschaftspraxis

Qualitätsmanagement – sinnvolles Instrument

Mein erstes Fazit

Nach bestandener Prüfung musste ich erst einmal eine neue Berufsausübungserlaubnis in der Praxis meines Vaters beantragen, jetzt als Facharzt übergangsweise zur kontinuierlichen Patientenversorgung vor der Eröffnung einer Gemeinschaftspraxis mit meinem Vater sechs Wochen nach der Facharztprüfung. Die bisherige Erlaubnis zur Ausübung des Berufs bezog sich ja auf die Existenz als Weiterbildungsassistent. Beantragt habe ich dies bei der KV und der Ärztekammer. Die Genehmigung erfolgte und ich konnte als Facharzt weiterarbeiten wie gehabt.

Die Prüfungen nehmen in der Medizin natürlich kein Ende. So habe ich mich zum Ultraschall-Kolloquium angemeldet und dafür wie vorgeschrieben Befunde mit Ultraschallbildern (40x für Abdomen und 40x für Schilddrüse) und weitere 500 Sonografieberichte aus meinen Weiterbildungsabschnitten als Kopie an die Ärztekammer geschickt. 2,5 kg wog das Paket, welches per Einschreiben zur Ärztekammer ging.

Die Prüfung selbst dauerte eine dreiviertel Stunde und umfasste die Diskussion der mitgebrachten Befunde und einiger Fragen über mögliche Bösartigkeit unklarer Befunde sowie Möglichkeiten der weiteren Diagnostik. Wichtig ist hier, denke ich, dass man als Allgemeinmediziner seine eigenen Grenzen kennt und klar sagt, ab wann der Patient zum Spezialisten geschickt wird. Das Prüfungsgremium bestand aus drei Prüfern und einer Mitarbeiterin vom Fortbildungsausschuss der Ärztekammer. Die Atmosphäre war sehr kollegial und angenehm. Ich merkte, dass ich als Facharzt doch noch einmal anders behandelt werde als vorher. Dies ist allerdings sehr angenehm, muss ich sagen. Darauf kann sich eigentlich jeder angehende Mediziner freuen.

Die Prüfungen in der Medizin stellen sich einem ja letztlich mit jedem Patienten erneut. Jeder Behandlungsfall ist eine Prüfung und insbesondere die Ausnahmen bzw. Abweichungen vom Lehrbuchfall sind die Fälle, die einen sehr stark irritieren können. Wenn es tatsächlich um einen Patienten und dessen Leben geht, dann beginnen die relevanten Prüfungen für den behandelnden Arzt und insbesondere, wenn man selbstständig in der eigenen Praxis auf seine Kenntnisse und Fertigkeiten angewiesen ist, muss man seine Fähigkeiten und Grenzen kennen.

Andererseits braucht keiner Angst zu haben, diese Prüfung im Ultraschall nicht zu bestehen, wenn man über fünf Jahre Erfahrung und Fortbildungen in diesem Bereich hinter sich hat. Ansonsten gilt dies wohl für jede andere Prüfung in der Weiterbildung als Mediziner auch, Praxis, Praxis, Praxis und entsprechende Kurse und Bücher, dann lernt man richtig und kann neue Bereiche gut beherrschen.

Die Prüfung war bestanden und ich durfte ab sofort Ultraschalluntersuchungen beim gesetzlich versicherten Patienten von Bauch und Schilddrüse erbringen und abrechnen. Manche Kollegen empfahlen mir, diese Prüfung und den Aufwand gar nicht erst zu betreiben, weil man ja eh so schlecht bezahlt würde in der Kassenmedizin. Tatsächlich bekommt man nur 2,50 € für eine Schilddrüse im so genannten floatenden Punktwertbereich von 1,1 ct pro Punkt bzw. 5 € für eine Ultraschalluntersuchung des Bauches.

Ziemlich unwirtschaftlich, wenn man bedenkt, dass die Untersuchung eine Fortbildung über drei verlängerte Wochenenden für 1.000 € Kursgebühren plus Fahrt- und Unterkunftskosten voraussetzt und ein Gerät für ca. 20.000 € und natürlich den Raum und die Zeit des Arztes bei der Untersuchung, die je einige Minuten beansprucht. Bei übergewichtigen Patienten, die viel Luft im Bauch haben in Form von Blähungen, dauert es auch gerne mal 20-30 Minuten, wenn ich gewissenhaft eine Untersuchung durchführen möchte mit Lagerungswechsel und anderem.

Ich werde später noch auf das Abrechnungssystem als Niedergelassener Arzt eingehen. Dann werde ich auch den floatenden Punktbereich erklären.

Die Niederlassung als Arzt ist ja auf zwei Weisen möglich. Zum einen kann ich mich relativ problemlos als Privatarzt niederlassen und privatärztlich nach Genehmigung der Tätigkeit durch die Ärztekammer Patienten gegen Rechnung behandeln. Die Rechnung muss nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und den darin aufgeführten Ziffern aufgeschlüsselt sein.

Ziffern stehen für Leistungen und werden auch mit der entsprechenden Legende auf der Rechnung ausgedruckt. So ist die „1“ die Beratung, auch telefonisch. Dafür gibt es nach dem üblichen Steigerungssatz von 2,3-fach 10,21 €. Die „2“ ist die Ausstellung eines Wiederholungsrezepts, die „3“ das mindestens 10 Minuten lange Gespräch usw. In manchen Fällen kann auch der 3,5-fache oder ein noch höherer Satz abgerechnet werden. Dazu muss dann allerdings eine Begründung geliefert werden. Um beim Ultraschall zu bleiben, kann man dort mit Verweis auf die schlechten Untersuchungsbedingungen einen höheren Satz ansetzen.

Manche Privatärzte setzen den 5-10-fachen Satz an, der allerdings von manchen privaten Krankenkassen nicht mehr voll erstattet wird. In unserer Praxis hat eigentlich kein Patient je ein Problem mit einer Erstattung bekommen, da wir uns streng an den maximalen Normalsatz halten. Für eine Ultraschalluntersuchung des Bauches erhalte ich hier reale 30 € und für eine Schilddrüse 13,80 €, damit kann ich dann kalkulieren. Das heißt aber auch, dass ich hier das 5-6 fache erlöse wie beim gesetzlich versicherten Patienten. Viele Investitionen sind daher nur dank der Privatpatienten in der Praxis betriebswirtschaftlich möglich, wenn man als Arzt nicht irgendwann sehr schnell bankrott sein möchte, weil das erwirtschaftete Geld dem Hersteller des Ultraschallgeräts einzig zu gute kommt.

Erstaunlich mutet es dabei an, wenn Planungen zur Abschaffung der privaten Krankenversicherungen in der Regierung vorhanden sind. Die prekäre Lage bei der Vergütung hat im Sommer 2005 bereits das Bundessozialgericht dazu veranlasst, die längeren Wartezeiten für Wahleingriffe bei Kassenpatienten gegenüber Privatpatienten als rechtens zu bezeichnen. Geklagt wurde gegen Ärzte, die eine verschiedenartige Terminvergabe praktizierten. Kassenpatienten mussten Wochen bis Monate auf einen Routineeingriff ohne Notfallsituation warten, während Privatpatienten schnellstmöglich drangenommen wurden. Ich selbst habe keine besondere Stellung meiner Privatpatienten in meiner Praxis eingeführt. Durch die langen Arbeits- und Öffnungszeiten im Jahr 2005 mit 308 Tagen und 59 Stunden Sprechzeiten pro Woche bekommen wir zu zweit den Ansturm der Patienten auch ganz gut verarbeitet, denke ich. Trotzdem ist die GOÄ etwas kritisch zu betrachten.

Denn leider erfuhren die Basissätze seit 1996 keine Änderung, d.h. die Inflation wurde in die Rechnungsbeträge nicht eingearbeitet. Auch wurde mit der Umstellung auf den Euro der normale Wechselkurs von knapp 2 Mark entsprechend 1 Euro eingearbeitet, obwohl sich das Preisniveau doch eher eins zu eins darstellt. Unterm Strich verdienen damit die Ärzte relativ betrachtet weniger für private Leistungen, da die vor allem zuletzt sehr hohen Inflationsraten der letzten 10 Jahre nicht mit in die Gebührenordnung eingearbeitet wurden. Die Kosten des Arztes jedoch haben sich entsprechend der Teuerungsrate kontinuierlich erhöht, was den Gewinn schmälert.

Der ein oder andere Leser wird sich an dieser Stelle fragen, ob er hier noch einen medizinischen „Doc on Earth“ Artikel liest. Ich kann an dieser Stelle jedoch nur dringend jedem Kollegen empfehlen, sich für betriebswirtschaftliche Erkenntnisse zu interessieren, denn sowohl der Krankenhausarzt als auch speziell der Niedergelassene sind in einem betriebswirtschaftlichen Gefüge, das leider genauso wichtig zu beachten ist wie die Qualität der Medizin, die geleistet wird.

Fehler auf der betriebswirtschaftlichen Seite haben gerade in den jüngsten Jahren zu Insolvenzen sowohl im stationären wie auch im ambulanten Bereich geführt. Kreditvergaben bei Praxisübernahmen oder Neugründungen werden seit Basel 2 von immer weniger Kreditinstituten überhaupt noch vorgenommen (in Rheinland-Pfalz waren es letztes Jahr nur noch zwei!), d.h. die zukünftige Existenz vieler Kolleginnen und Kollegen ist damit unmittelbar verknüpft. Wahrscheinlich wissen auch die Banken um die o.g. Einnahmesituation bei Privatversicherten, aber die Einnahmeseite bei gesetzlich Versicherten hat sich ja im Rahmen der letzten Kostendämpfungsgesetzte von Blüm über Seehofer bis Schmitt keineswegs verbessert.

Für die Behandlung der gesetzlich versicherten Patienten gibt es seit 1.4.2005 den so genannten EBM 2000 plus. Ein ganz lustiger Name. EBM bedeutet „Einheitlicher Bewertungs Maßstab“. 2000 plus bedeutet, dass man eigentlich am 1.1.2000 damit anfangen wollte. Da es aber mehr als fünf Jahre länger dauerte als geplant, kam das plus dahinter. Klingt fast genauso gut wie das plus bei all den AT1-Blockern und ACE-Hemmern, wobei ich mich immer frage, warum dieses Hydrochlorothiazid (HCT), was sich hinter dem Plus verbirgt, überhaupt Plus genannt werden darf. Eigentlich hat es sehr starke Nebenwirkungen im Bereich des metabolischen Systems, Cholesterin steigt, Zucker und HbA1c steigt, der Diabetiker muss mehr Insulin spritzen und wird dicker. Ein Plus auf allen Ebenen, wo man das Plus gar nicht braucht.

Aber ähnlich ist es bei dem EBM schon. Die alte „1“ entspricht nun der 03110 (bis 5 Jahre), 03111 (6-59 Jahre) und 03112 (älter als 59). Wo kommt die „59“ her, na ja, angeblich wurde nicht bedacht, dass der Patient im 60. Lebensjahr 59 ist und erst 60, wenn er Geburtstag hatte. Denkbar wäre ja auch hier eine Ziffer gewesen, die an einem Tag x verbucht wird und der Abrechnungscomputer ordnet die Altersklasse dann später anhand des Geburtsdatums zu.

Wer sich mal näher mit der neuen Abrechnungsordnung auseinandersetzen möchte, dem empfehle ich das Gebührenhandbuch 2005, in welchem übersichtlich auf 1909 Seiten das wichtigste zum EBM 2000 plus dargestellt ist. Manche Dinge sind systematisiert, so stehen die ersten beiden Ziffern für die Fachgruppe 03 also für Hausärzte. Daneben gibt es Fachgruppen übergreifende Positionen von 01100 bis 02520. Die alte „5“ ist jetzt eben die 01100. Die Zahlen wurden länger und neue Schulungen waren erforderlich. Bei mir persönlich kam dies als besonderes Schmankerl ja wie die Faust aufs Auge am 1.4.2005 dazu. Tatsächlich wird dann am Ende aber nur ein gewisser Teil der erbrachten Leistung (60%) hoch vergütet. Bei uns waren es 4,29 ct statt der angekündigten 5,11 ct. Die letzten 40% wurden mit 2,29 ct statt 5,11 ct vergütet, wenn ich es recht in Erinnerung habe. Bei vielen Fachärzten lagen die realen Werte bei 3 ct und 1,1 ct statt jeweils 5,11 ct wie geplant…

Für die Praxen bedeutet die Einführung des neuen EBM 2000 plus mit neuer Einführung des Schlüssels zur Verteilung des Geldes in der GKV einen Einschnitt von 17-30 %, wobei die fachärztlich niedergelassenen Kollegen deutlich stärkere Einschnitte hatten als die Hausärzte. Traurig nur, dass die Einschnitte im Jahr 2004 bereits um 19 % in unserer Praxis gesunken waren. Bei Kosten von 60% in einer durchschnittlichen Praxis kommt es hier schnell zur Zahlungsunfähigkeit und zu Insolvenzen. Wir selbst waren Ende September auch nicht mehr zahlungsfähig. Zum Glück gab es durch den Gemeinschaftspraxiseffekt einen kleinen Schub Ende Oktober.

Da die Personalkosten einer Praxis mit 20-30 % des Umsatzes der Hauptkostenpunkt sind, ist es auch absehbar, dass leider im Rahmen der Unterfinanzierung hier die Kollegen in der nächsten Zeit Einsparungen vornehmen müssen - durch Personalabbau und längere Praxisferien. Am 12.12.2005 haben viele Praxen geschlossen oder mit reduziertem Personal gearbeitet, um den Patienten zu zeigen, wo diese Entwicklung hinführt. Am 21.12.2005 bleiben in unserem Gebiet mit einer Fläche von 25 mal 25 km Größe sämtliche Praxen komplett geschlossen. Es gibt eine zentrale Notrufnummer. Wir reagieren damit auf die Unzulänglichkeiten des Systems.

Einen entsprechenden Artikel haben wir eine Woche vor der Aktion im Veröffentlichungsblatt der Verbandgemeinde auf der Rückseite gut lesbar für jeden abdrucken lassen:

Dienst nach Vorschrift

Liebe Patienten,

unsere Praxen bleiben am Mittwoch, dem 21.12.2005 aus Protest gegen die Gesundheitspolitik geschlossen.

Noch wird die flächendeckende ambulante medizinische Versorgung durch unsere Arztpraxen und ca. 100.000 andere Praxen in der Bundesrepublik gewährleistet.
Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die ambulante Versorgung durch Ihre Ärztin und Ihren Arzt grundlegend verändert.
Die bestehenden freien Praxen werden von der Politik durch Unterfinanzierung bewusst ausgehungert. Man muss davon ausgehen, dass in Kürze viele Kassenarztpraxen nicht mehr existieren. Das bedeutet, Ihr Praxisteam ist dann für Sie als Kassenpatientin oder Kassenpatient nicht mehr verfügbar. Sie als Patientin und Patient sollen jedoch auch in Zukunft freie Arztwahl haben und wohnortnah durch Ihren Arzt medizinisch versorgt werden.
Wir kämpfen für die Erhaltung der guten wohnortnahen freien
hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung.

Wir protestieren hiermit gegen die aktuelle Gesundheitspolitik, die uns vorwirft, zu viele unnötige Leistungen zu erbringen. Tatsächlich haben wir deutlich mehr Leistungen erbracht, als die Krankenkassen bezahlt haben. Das haben wir für Sie getan, unsere Patienten. Viele Leistungen haben wir gratis erbracht.

Die Ärzte dürfen gemäß den Ideen der Gesundheitsministerin nur noch eine begrenzte Menge an Arzneimitteln pro Tag verordnen. Überschreiten sie die Menge, zahlen sie die Hälfte aus der eigenen Tasche, unterschreiten sie sie, bekommen sie sogar noch einen Bonus. Bonus für mangelhafte Behandlung!!!
Am Mittwoch werden wir uns dem Abarbeiten der Kassenbürokratie widmen, uns fortbilden und mit anderen Praxen darüber diskutieren, wie wir den immer neuen Zumutungen dieser Regierung begegnen. Für echte Notfälle ist ein Notdienst eingerichtet (Tel.: 0671-19292).
Nur wenn wir eine Lösung finden, kann unsere Praxis überleben und Ihnen auch in Zukunft zur Verfügung stehen. Mit der Schließung der Praxen am Mittwoch erleben Sie nur einen kleinen Vorgeschmack dessen, was Sie erwartet, wenn Ulla Schmidts Politik gegen die Ärzte weitergeht:
Praxen weg, längere Wege, längere Wartezeiten.

Ihre Hausärzte des Ärztevereins Bad Kreuznach-Land

Von der aktuellen Tagespolitik zurück zur Praxis. Ich erwarb im März eine Kassenarztzulassung. Die Zulassung ist Vorraussetzung, um gesetzlich versicherte Patienten behandeln zu können. Es gibt seit der Niederlassungssperre allerdings viele Gebiete, die gesperrt sind. So auch unser Landkreis. In solch einem Fall muss man von einem ausscheidenden Kollegen die Kassenarztzulassung erwerben. Da dies für die älteren Kollegen eine Art Alterseinkommen darstellt, muss man dafür Geld auf den Tisch legen. Es ist also eine Lizenz zum Arbeiten.

Ich konnte eine solche Zulassung erfreulicherweise erwerben und wir konnten zum 1.4.2005 als Gemeinschaftspraxis unsere Türen öffnen. Das war sehr angenehm, denn nach dem neuen Abrechnungssystem werden solche Gemeinschaftspraxen von der Politik gefördert. In unserem Falle finde ich diese Förderung auch gerechtfertigt, da die Arbeit, die wir leisten mit den o.g. langen Öffnungszeiten, dem System auf der anderen Seite wieder zu gute kommt, denn unsere Patienten haben ja uns „fast“ immer als Ansprechpartner und brauchen keine Vertreter oder Notdienste in der Zeit in Anspruch zu nehmen. Außerdem bieten wir auf dem Lande eine wohnortnahe Versorgung und ein für eine Allgemeinmedizinische Praxis weites Leistungsspektrum.

Wir gründeten also eine GbR und eine Gemeinschaftspraxis. Wir erhielten neue Rezepte und eine neue KV-Nummer. Im Zuge dessen mussten alle anderen Formulare und Rezepte vernichtet werden. Zwei Kubikmeter Schnipsel kamen aus dem Aktenvernichter.

Der Vertrag der GbR umfasste 24 Seiten und kostete 1.200 € Beratungskosten bei der Steuerberaterin. Neue Arztschilder wurden angefertigt, neue Stempel, neues Layout der Homepage, die ich in diesem Jahr auch noch nebenbei gestaltet hatte. Dazu sollte man sich kompetent beraten lassen, denn eine Gemeinschaftspraxis ist ähnlich wie eine Ehe, nur dass es auch hier zu „Scheidungen“ kommen kann und dann keine Ungereimtheiten auftreten sollten. Zur Homepageerstellung und deren rechtlichen Grundlagen werde ich in 2006 nochmals einen gesonderten Artikel schreiben.

• Kooperation in der Gemeinschaftspraxis

Wie auch immer, bei meinem Vater und mir herrscht ein gutes Verhältnis, wir verstehen uns gut und gegenseitiger Respekt ist vorhanden, sodass wir uns gut ergänzen. Er bringt seine medizinische Erfahrung aus den 45 Jahren im Beruf mit und ich die neuen Heilmethoden und diagnostischen Fertigkeiten im technischen Bereich. Die Patienten akzeptieren dies auch und schätzen es hoch ein. Für die Arzthelferinnen ist der Praxisalltag dadurch abwechselungsreich und interessant.

Von meinem Team bekam ich dann zum 1.4.2005 erst einmal einen schönen Blumenstrauß geschenkt. Mit einem Glas Sekt haben wir in der Mittagspause darauf angestoßen und gegründet war die Gemeinschaftspraxis.

• Vernissage und Praxiseröffnung für die Kollegen

Wenn man eine neue Gemeinschaftspraxis gründet, sollte man den Kollegen, mit denen man zusammen arbeitet, dieses mitteilen und wir haben den Anlass genutzt, neben den Ärzten aus dem stationären wie auch niedergelassenen Bereich auch unsere Physiotherapeuten und Apotheker zu einem Tag der offenen Tür mit Vernissage und kleinem Imbiss einzuladen. Eine befreundete Künstlerin stellte 32 Gemälde aus, die Praxis verwandelte sich hierdurch zu einem richtigen Kunstmuseum, kann man sagen.

In zwei kurzen Ansprachen stellten mein Vater (historischer Rückblick) und ich (aktuelle und zukünftige Ziele) die Praxis in fünf Minuten kurz vor, wobei ich herausstellte, dass meines Erachtens das Wichtigste in der Kooperation der Professionen liegt. Ich bin als Hausarzt der erste Ansprechpartner für meine Patienten, von mir werden sie weiter geleitet zu anderen Kollegen und Therapeuten, d.h. ich nehme eine Schlüsselposition ein, die ich kompetent besetzen möchte.

Leider hingen die Bilder nur sechs Wochen. Ich denke in der Zukunft werden wir weitere Vernissagen durchführen. Durch die Kunstwerke gewinnt die Praxis an Stil.

• Praxisbetrieb – Hard- und Software auf neuestem Stand erforderlich

Nach all den Anstrengungen des Jahresanfangs erneuerten wir auch noch die Software und große Teile der Hardware in der Praxis. Zum Einsatz kam ein 32bit-System mit Windows2003 Small Business Server und neuer 100MB Verkabelung. Die technischen Geräte wie EKG, Lungenfunktion und Sonografie wurden angeschlossen zur digitalen Archivierung, Arztbriefe werden nur noch eingescannt und chronologisch außerhalb der Karteikarte gesammelt. Somit arbeiten wir seit November 2005 papierfrei. Fax und Email bei Arztbriefen ist unser bevorzugter Kommunikationsweg. Mehrere Firewalls schützen das Praxisnetz.

Leider war die Beratung vor der Umstellung der Software sehr schlecht mit dem Ergebnis, dass wir an 10 Tagen nicht vernünftig arbeiten konnten. Der Softwarehändler hatte uns nicht das richtige Feedback über unsere bestehende Anlage gegeben, sodass wir eine neue Verkabelung benötigten und zufällig in dieser Zeit die Festplatten an drei Rechnern sowie die Grafikkarte an einem Arbeitsplatz ausfielen. Wir installierten einen neuen Server. Dabei ist es wichtig ein Gerät aus dem Profibereich zu kaufen. Unser Modell eines namhaften Herstellers verfügt über eine 5-jährige Gewährleistung bis hin zum Tausch sowie über eine darüber hinaus nochmals fünf Jahre lange Beschaffbarkeitsgarantie für Ersatzteile des Servers. Sollte es nämlich zu Problemen bei Kleinteilen des Rechners, z.B. Kontroller oder Ähnlichem kommen, ist dies bei Geräten von No name- Herstellern nicht unbedingt gewährleistet.

Datenverlust ist eine der teuersten Pannen überhaupt in der heute so technisierten und Computer zentrierten Welt. Die Datensicherung muss auch gewährleistet sein, dazu muss jeder Medizin Dienstleister sich nach dem Bundesdatenschutzgesetz konform verhalten. Ab fünf Angestellten, die Zugriff auf die personalisierten Daten (als z.B. Name, Vorname, Geburtstag) haben, braucht man mithin einen Datenschutzbeauftragten. Die Chefs der GbR zählen hier zum Glück nicht mit, die können darunter den Datenschutz über Qualitätsmanagement regeln, müssen allerdings die Mitarbeiter aufklären und unterrichten.

• Bürokratie ohne Ende

Als Niedergelassener Arzt verbringt man wahrscheinlich 30-40 Prozent der Zeit mit organisatorischen Dingen im Hintergrund ohne Kontakt zum Patienten. Leider ist dies so, aber es ist wohl so gewollt von den Gesetzgebern. So nimmt die Flut an Formularen stets zu, Verwaltungsaufwand, Pflicht zur Fortbildung und Einführungspflicht für QM stehlen ebenfalls wieder weitere Zeit, die knapp ist.

Umso schöner ist es da, dass ich für mich persönlich in der Sportmedizin einen ganz angenehmen Ausgleich gefunden habe. Motivierte, dankbare Patienten; wenn der Sportler gut ist, dann freut das den Doc. Ich habe mittlerweile etliche Vereine, die ich im Training besuche, wo wir Dehnen und Aufwärmen, Verletzungsmechanismen und Wahl der Schuhe auf dem Spielfeld besprechen und anschließend etwas Theorie mit Powerpointpräsentation im Vereinsheim durchnehmen. Viele Sportler sind sehr interessiert an ihrem eigenen Körper und meist artet ein solcher Abend dann oft etwas aus mit eingehenden Befragungen aus der Mannschaft zum Knie, zum Kreuz und zum Fuß. Schön ist, dass ich an den Sportlern, die damit in der Regel einverstanden sind, weil sie sich eh alle kennen, viele Befunde direkt für die anderen besprechen und demonstrieren kann. Viele Sportunfälle lassen sich meiner Meinung nach verhindern, wenn ein Sportler um seinen Körper weiß und ein Körpergefühl hat, welches ihm sagt, wann etwas nicht mehr stimmt.

Beim „Nordic Walking“ Tag der Verbandsgemeinde wie auch in einem Fitnessstudio in der Nähe finden sich auch viele interessierte Menschen, die gerne Informationen über Sport, Gesundheit und Wohlbefinden aufnehmen.

Diese Arbeit sehe ich eigentlich auch als die Form der Prävention an, die Spaß macht und mich als Arzt motiviert.

Wie schön ist es, einen Patienten zu sehen, der was für seine körperliche Fitness macht und das Gewicht reduziert, anstelle der DMP- Verwaltung eines Patienten, der oft gerade wegen mangelnder Bewegung und dem erhöhten Hunger an den Punkt des metabolischen Syndroms gekommen ist und nun Insulin spritzen muss und dabei noch dicker wird…

• DMP – wie belohne ich Patienten fürs Rauchen, Essen und wenig Sport treiben

Irrwitzigerweise werden diese Patienten wie auch die Patienten mit KHK, die oftmals ein Leben lang geraucht haben (siehe Risikofaktoren KHK) wie auch die COPD- Patienten (ebenfalls oft Raucher) in unserem System „belohnt“, indem sie im Rahmen der Disease Manegement Programme der Krankenkassen von allen gesetzlichen Zuzahlungen befreit werden. Leider sind die DMPs für die Krankenkassen wie Gelddruckmaschinen. Die Kassen erhalten für jeden eingeschriebenen Patienten bis zu 8.000 Euro pro Jahr aus dem Risikostrukturausgleich unter den Kassen. Dafür wird der Arzt mit 60 Euro zum Ausfüllen der Bögen geködert und der Patient oft in gleicher Größenordnung von der Zuzahlung befreit und entlastet. Die DMPs sollen eine bessere Versorgung der Patienten sicherstellen. Sie kosten an Verwaltungsaufwand in der AOK 2004 ca. 750.000.000 Euro. Die Verwaltungskosten der Krankenkassen lagen 2004 bei im Schnitt 158,34 Euro, Spitzenreiter DAK: 189,09 €. Zum Vergleich: 2001: 149,86 €; 1998: 134,51 €. Das ärztliche Gehalt stieg 2004 angeblich um 0,38%, was bei uns nicht nachvollziehbar war.

In meinen Augen verwalten wir sehr viel Missstand - leider. Aber alles in allem muss man als Arzt eben heutzutage Idealismus mitbringen, die Untiefen der Betriebswirtschaft kennen und gute Partner an seiner Seite haben, dann kann man immer noch mit Freude dem Beruf nachgehen.

• Alternative Heilkunde – Alternative zur Motivation

Und im Bereich der alternativen Medizin macht das auch tatsächlich sehr viel Spaß - Akupunktur, Naturheilkunde, Homöopathie, Qi Gong, Chirotherapie, Neuraltherapie sind einige interessante Felder. Oft kommt man mit der Schulmedizin nur bis zu einem gewissen Punkt. Dann geht es mit den anderen Methoden sehr viel weiter. Auch ist das Schöne an den anderen Methoden, dass man über das pure Ausstellen eines Rezepts für Chemische Stoffe und Krankengymnastik heraus den Patienten mehr anfasst, in die Hand nimmt und am Patienten arbeitet. Eine Form der Arbeit, die ich sehr schätze. Oftmals hört man von Kollegen, die die Patienten nur befragen, nicht untersuchen und dann ein Rezept ausstellen.

Dies wäre allerdings nicht meine Welt, muss ich sagen. Zwar bringt die Anamnese 80% der Informationen im Arzt-Patienten-Kontakt, aber ich denke, es geht nichts über eine eingehende klinische Untersuchung. Zum Glück habe ich diese ja in England in der Inneren Medizin gelernt. Ich denke, viele Kollegen bekommen es hier oft wegen der technisch fixierten Medizin gar nicht mehr in dem Maße wie in England beigebracht, was sehr schade ist. Nennen sich die Krankenhäuser, wo die Assistenten zur Ausbildung sind, doch oft Universitätsklinika oder akademische Lehrkrankenhäuser, was doch etwas mehr Lehre suggeriert.

Kurzum kann ich nur jedem empfehlen, bei Interesse sich rechts und links des üblichen Weges umzuschauen und sich neue Methoden anzueignen. Hier liegt die Zukunft in mehrerer Hinsicht. Zum einen sind es oft sehr wirksame Methoden, zum anderen bekommt man einen enormen Zuspruch von Seiten der Patienten und last but not least gibt es hier die Möglichkeit, durch ein sinnvolles Angebot von Selbstzahlerwunschleistungen seine Existenz etwas abzusichern. Als Niedergelassener Arzt sollte man sich nie danach richten, in der Medizin, die man seinen Patienten anbietet, sich auf das zu beschränken, was die gesetzliche Krankenkasse bezahlt. Die Medizin kann mehr und der Patient hat ein Anrecht darauf, über dieses Mehr aufgeklärt zu sein und es angeboten zu bekommen.

Vielleicht werden wir als Ärzte ja sogar später mal verklagt, wenn wir den Patienten über alternative Heilmethoden zur Behandlung seines Leidens nicht aufgeklärt haben und der Patient herausfindet, dass es eine schonendere und risikoärmere Methode gegeben hätte. Der Patient könnte dann evtl. unzufrieden sein, wenn er aus der gesetzlichen Regelleistung mit starken Nebenwirkungen aus der Behandlung kommt und die Lebensqualität eingeschränkt ist. Hier seien die Knie- und Hüftarthrose des jüngeren Patienten genannt. Bei zu früher Versorgung mit einem Gelenkersatz treten hier manchmal nicht zufrieden stellende Ergebnisse und weitere Verläufe auf.

Durch die Alternativen Methoden allerdings gibt es viele Ansätze, diese Verläufe herauszuzögern bzw. damit in jüngeren Jahren abzuwenden. Gerade am 16.12.2005 hat das Bundesverfassungsgericht beschlossen, dass ein gesetzlich versicherter Patient ein Anrecht auf eine alternative Heilbehandlung und Übernahme der Kosten durch die gesetzliche Krankenkasse hat. Geklagt hatte ein 18-jähriger mit einer Muskeldystrophie-Erkrankung und nun erhält dieser Patient eine Interferontherapie, obwohl die Krankheit als unheilbar gilt und die Behandlung „lediglich“ eine Verbesserung der Lebensqualität darstellt und nicht Bestandteil des sog. Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse ist.

Diese medizinische Qualität sollte man auch im Rahmen eines Qualitätsmanagementsystems in seiner Praxis etablieren. Kurze Wartezeiten, zuverlässige Patientenbetreuung und qualitätsgerechte Arbeit bei medizinischen diagnostischen und therapeutischen Prozeduren sind hier wichtig. Wir führen in unserer Praxis jährliche Befragungen durch und haben die Praxis in 2003 auch einmal extern in einem Ranking bewerten lassen. Bei der externen Bewertung füllten dabei sowohl die Ärzte als auch die Mitarbeiter wie auch die Patienten Fragebögen aus, die von einem unabhängigen Institut ausgewertet wurden. Wir erhielten die Note 1,9 und einen sog. Benchmarkingindex von 72,5%. Dieser Index beschreibt, wie nah wir am Optimum von 100% liegen.

100% wäre eine Praxis, in der jeder Teilbereich optimal funktioniert. Diese 100%-Praxis gibt es natürlich in der Realität nicht. Bei der Auswertung werden daher vier Ergebnisbereiche unterschieden, 0-25% bedeutet starke Mängel, viel Arbeit erforderlich, 25-50% bedeutet, wesentliche Änderungen sind erforderlich, 50-75% besagt wenig Möglichkeiten der Optimierung möglich und über 75% heißt, Standard halten, Sicherung des hohen Niveaus anstreben. An einer kontinuierlichen Verbesserung, daran arbeiten wir seither und sehen, dass wir uns durchaus noch in vielen Bereich verbessern können. Und das versuchen wir eben auch, denn wer behauptet gut zu sein, hat aufgehört, besser zu werden wie Henry Ford bereits bemerkte. Mittlerweile dürften wir auch von einem externen Beobachter bessere Noten erhalten, weshalb wir im nächsten Jahr unsere Praxis erneut evaluieren lassen werden. Evaluation tut einfach gut, wenn man vorwärts kommen möchte. Wer sie scheut, der muss sich fragen wieso und warum. Ich denke, in der Transparenz liegt der Schlüssel zum Erfolg.

Neben der Organisation, dem Qualitätsmanagement und der Zufriedenheit von Patienten, Mitarbeitern und Ärzten habe ich noch ein Auge auf der ökologischen Verträglichkeit unseres Tun und Handelns, weshalb seit 2002 eine regelmäßige Umweltberichterstattung Standard in unserer Praxis ist und auf der Homepage regelmäßig veröffentlicht wird. Ökologischer Strom ist bei uns genauso selbstverständlich seit 2003 wie mordernste energieeffiziente Geräte im Bereich EDV, Waschen, Spülen und Trocknen. Umfangreiche Sanierungsmaßnahmen haben den Heizenergieverbrauch deutlich gesenkt. Diese Investitionen sollten überall in den Praxen möglich sein und umgesetzt werden. Sie amortisieren sich sogar recht schnell.

Über das Gesagte hinaus, möchte ich hier noch mal ausdrücklich darauf hinweisen, dass die Motivation und Energie zum Arztberuf bei all den aufgezeigten Widrigkeiten vom Herzen kommen muss. Leidenschaft und innerer Wille sind hier ganz wichtig, sie helfen mir bei der täglichen Arbeit genauso wie die morgendlichen Qi Gong Übungen oder im Sommer die eiskalte Dusche. Frisch in den Tag starten und am Morgen ab 7.00 Uhr etwas geschafft bekommen, sind für mich ganz entscheidende Voraussetzungen, damit ein Tag gut wird.

Unterschätzen darf man als Arzt auch nicht die Verantwortung, die bei einem selbst liegt, hat doch unser Berufsstand immer noch das höchste Ansehen in der Bevölkerung. Mit diesem Ansehen verbunden, ist natürlich auch eine enorm hohe Erwartungshaltung, aber dieser sollte man auch durch entsprechendes Vorleben alter Werte gerecht werden. Hierzu kann ich an dieser Stelle jedem Interessierten das Buch „Schluss mit lustig“ – ‚Das Ende der Spaßgesellschaft’ von Peter Hahne empfehlen.

Soviel zur Niederlassung als Allgemeinmediziner. Viele Facetten gibt es auch hier, vieles konnte ich auf den wenigen Seiten nur anreißen, aber dies wird immer die Herausforderung bleiben, komplexe Situationen für www.stethosglobe.de - dem Treffpunkt für junge Mediziner - kurz und verständlich in einem Artikel zusammenzufassen. Daher wird sich bestimmt in der Zukunft noch mal ein weiterer Artikel über den normalen Praxisablauf schreiben lassen, der sich dann wieder mit der tatsächlichen Betreuung von Patienten beschäftigen wird.

Ich wünsche bis dahin allen Lesern der „Doc on Earth – Serie“ ein frohes Weihnachten und alles erdenklich Gute für das Jahr 2006.

Dr. Christian Schulze
Winterburg, Dezember 2005