Die Tropenmedizin gewinnt in Deutschland immer weiter an Bedeutung. Mehr und mehr Menschen unternehmen private Fernreisen, gleichzeitig nimmt die internationale Migration beständig zu. Langzeitaufenthalte im Ausland werden für eine zunehmende Anzahl von Arbeitnehmern normal.

Diagnose

Behandlung

Vorbeugung

Vier Arten von Plasmodien verursachen Malaria beim Menschen: P. falciparum, P. vivax, P. ovale und P. malariae. Plasmodien haben einen komplexen Lebenszyklus mit der weiblichen Anopheles- Mücke als Überträger. Am gefährlichsten unter diesen ist P. falciparum als Erreger der Malaria tropica, an der jedes Jahr fast drei Millionen Menschen versterben, die meisten darunter in Afrika unterhalb der Sahara. Daher ist Malaria tropica Schwerpunkt dieses Artikels.

Malaria wird durch Nachweis der Parasiten im Blut diagnostiziert, kann aber bei negativem Testergebnis nicht definitiv ausgeschlossen werden. Die anfänglichen Symptome sind oft nur gering ausgeprägt. Deswegen wird Malaria im Frühstadium oft nicht erkannt, was zu verzögertem Therapiebeginn und unnötigen Todesfällen führen kann.

Leitsymptom der Malaria ist Fieber, welches mit und ohne Schüttelfrost auftreten kann. Der Verlauf des Fiebers ist meist unregelmäßig, Säuglinge haben manchmal gar kein Fieber. Begleitende Symptome wie Kopf- und Gliederschmerzen, Atemwegsinfektion, Durchfall, Erbrechen und andere sind unspezifisch. Deswegen muss jeder Patient mit Fieber, der in den letzten zwei Jahren eine potentielle Malariaexposition hatte, bis zum Beweis des Gegenteils als verdächtig auf Malaria eingestuft werden. Ein Blutausstrich und ein dicker Tropfen sollten unverzüglich angefertigt werden.

Die Diagnose von Malaria kann auch mit einem Antigen Schnelltest erfolgen. Diese haben eine Sensitivität und Spezifizität von mindestens 90% für Malaria tropica. Der Antigen Schnelltest bleibt nach Behandlung der Malaria für etwa drei Wochen positiv und ist deshalb nicht zur Verlaufskontrolle geeignet. Obwohl einige der neueren Antigen Schnelltests auch andere Arten von Plasmodien nachweisen als P. falciparum, weisen sie diese weniger zuverlässig nach.

Negativer Blutausstrich, dicker Tropfen und Antigen Schnelltest schliessen Malaria nicht aus und sollten in achtstündlichen Intervallen wiederholt werden, bis die Diagnose bestätigt ist, oder eine andere Diagnose offensichtlich wird. In diesem Fall wäre es evtl. trotzdem ratsam, die Möglichkeit von zwei gleichzeitig auftretenden Krankheitsbildern zu berücksichtigen.

Malaria ist eine aggressive und potentiell tödliche Erkrankung. Der Zustand des Patienten kann sich jederzeit deutlich verschlechtern. Daher ist eine engmaschige Überwachung des Patienten wichtig. Die grundlegende Frage für den behandelnden Arzt ist: Handelt es sich um eine komplizierte oder eine unkomplizierte Malaria?

Jedes der nachfolgenden Symptome ist Zeichen der komplizierten Malaria:

• Bewusstseinseintrübung, Koma oder Krampfanfall
• Schwere Anaemie (Hb<5g/dl)
• Hypoglykaemie
• Metabolische Azidose
• Flüssigkeits- und Eletrolytverschiebungen
• Akutes Nierenversagen
• Lungenoedem, ARDS
• Schock
• Sepsis
• Gerinnungsstörung (Thrombozytopenie ist normal in Malaria und ist als einzige Abnomalie kein Zeichen von komplizierter Malaria), Spontanblutungen
• Haemoglobinurie
• Ikterus
• Fieber > 39 Grad Celsius
• Hyperparasitaemie ≥ 5%

Die Behandlung von komplizierter Malaria mit intravenösem Chinin in Kombination mit Doxycyclin unter intensivstationären Bedingungen sollte umgehend eingeleitet werden. Die Kontaktaufnahme mit einem Tropenmedizinischen Institut sollte unverzüglich erfolgen! Wegen der Gefahr, sich jederzeit verschlechtern zu können, sollten auch Fälle von unkomplizierter Malaria stationär behandelt werden. Blutbild, Ausstrich und dicker Tropfen sollten täglich durchgeführt werden und ein fehlendes Abnehmen der Parasitendichte oder das Auftreten von Symptomen der komplizierten Malaria erfordern unverzügliches intensivmedizinisches Management.

Die potentielle Tödlichkeit der Malaria macht die Vorbeugung so wichtig. Diese beruht auf zwei Prinzipien, die gleichzeitig beachtet werden sollten: Expositionsprophylaxe und Chemoprophylaxe. Man sollte immer beachten, dass keine Vorbeugungsmassnahme 100% Schutz garantiert, sondern Malaria immer noch auftreten kann.

Sinn der Expositionsprophylaxe ist die Vermeidung von Mückenstichen. Dazu tragen bei:

• Auftragen von DEET-enthaltenden Insektenschutzmitteln auf exponierte Hautbereiche vor Einbruch der Dunkelheit
• Imprägnieren von Kleidungsstücken mit Permethrin
• Tragen von langärmeligen Kleidungsstücken und Hosen, Strümpfen und geschlossenen Schuhen
• Schlafen unter einem (imprägnierten) Moskitonetz
• Mückenschutz an Fenstern und Türen
• Nächtliches Versprühen von Mückenschutzmittel im Schlafbereich

Die Chemoprophylaxe tötet Malariaparasiten im Menschen ab, bevor diese sich so vermehren können, dass sie klinische Symptome hervorrufen. Chemoprophylaxe ist potentiell lebensrettend und sollte unbedingt entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit durchgeführt werden. Aktuelle länderspezifische Empfehlungen können auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin eingesehen werden (Weiterführende Links). Die Empfehlungen sind differenziert nach Ländern, für welche die prophylaktische Einnahme empfohlen wird (Chemoprophylaxe) und Ländern, für welche das Mitführen einer Notfalltherapie (stand-by) empfohlen wird.

Für die Chemoprophylaxe stehen vor allem drei Medikamente zur Verfügung, von denen jedes Vor- und Nachteile hat: Atovaquon/Proguanil, Mefloquin und Doxycyclin. Chloroquin wird wegen zunehmender Resistenz in vielen Teilen der Welt praktisch nicht mehr angewendet. Die Chemoprophylaxe muss unter Berücksichtigung von individuellen Faktoren gewählt werden:

• Mefloquin hat eine prophylaktische Wirksamkeit von mehr als 93% und kann für Prophylaxe und Therapie genutzt werden. Reisende mit einer neuropsychiatrischen Vorgeschichte sollten kein Mefloquin einnehmen. Das Gleiche gilt für Patienten mit intrakardialen Reizleitungsstörungen oder Patienten, die Medikamente einnehmen, welche das intrakardiale Erregungsleitungssystem beeinflussen. Mefloquin sollte von Leuten mit hohem Alkoholkonsum vermieden werden. Aus Vorsicht sollten Piloten und Taucher Mefloquin nicht einnehmen. Die weitverbreitete Annahme, dass Quinin zur Behandlung von Malaria nach fehlgeschlagenener Prophylaxe mit Mefloquin nicht eingenommen werden soll, konnte in klinischen Studien nicht bestätigt werden. Die Prophylaxe beginnt 1-3 Wochen vor Einreise und endet 4 Wochen nach Ausreise aus dem Malaria-endemischen Gebiet.
• Atovaquon/Proguanil ist eine fixe Kombination aus zwei Mitteln, die synergistisch wirken. Die Kombination ist mindestens so wirksam wie Mefloquin und wird teilweise besser toleriert. Am häufigsten sind gastro-intestinale Nebenwirkungen. Das Mittel kann zur Prophylaxe und Therapie angewendet werden. Die Einnahme beginnt 1-2 Tage vor Einreise in das Malaria-endemische Gebiet und wird für sieben Tage nach Verlassen des Gebiets fortgesetzt.
• Doxyxyclin ist ähnlich gut wirksam wie Mefloquin. Doxycyclin kann Photosensitivität verursachen und unterstreicht die Bedeutung von Sonnenschutzmitteln, die Reisende ohnehin anwenden sollten. Oesophagitis ist eine häufige Nebenwirkung und wird durch das saure Doxycyclin Molekül verursacht, wenn es in Kontakt mit der Schleimhaut der Speiseröhre kommt. Dies kann vermieden werden durch Verschreibung eines magenschonenden Doxycyclin Präparats, Einnahme während einer Mahlzeit und durch Trinken von reichlich Flüssigkeit nach Einnahme des Medikaments. Doxycyclin ist in Deutschland für die Prophylaxe der Malaria formal nicht zugelassen, obwohl es von der WHO und von anderen Ländern - wie zum Beispiel Australien oder USA - empfohlen wird. Da die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit des Mittels durch zahlreiche Studien belegt wird, ist ein "off-label-use" prinzipiell möglich, vor allem, wenn hierfür Gründe vorliegen (z.B. Unverträglichkeit oder Kontraindikationen anderer Mittel). In jeden Fall ist der Reisende auf die Tatsache der Nichtzulassung für diese Indikation und dem damit verbundenen Ausschluss der Produkthaftung durch den Hersteller hinzuweisen.

Für den Reisenden ist es wichtig, die Symptome der Malaria zu kennen und sich bei Auftreten von Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Atemwegsinfektion oder gastrointestinalen Symptomen unverzüglich in ärztliche Behandlung zu begeben. Es ist wichtig zu wissen, dass Malaria bei Säuglingen auch ohne Fieber verlaufen kann und trotzdem potentiell tödlich ist! Der Patient sollte seinen Arzt informieren, falls er sich in den letzten zwei Jahren in einem Malariaendemiegebiet aufgehalten hat. Chemoprophylaxe und Expositionsprophylaxe reduzieren das Risiko einer Malariainfektion signifikant, schliessen die Infektion aber nicht aus!

Für den Arzt ist es wichtig, bei Auftreten von entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer Infektion mit Malaria zu denken! Hat sich der Patient in den letzten zwei Jahren in einem Malaria endemischen Gebiet aufgehalten, sind Diagnose und Therapie ohne zeitliche Verzögerung einzuleiten. Die Kontaktaufnahme mit einem Tropenmedizinischen Institut sollte unverzüglich erfolgen.

Dr. med. Olaf Förster

Der Autor ist Gründer der "Medizinischen DirektHilfe in Afrika e.V." und ist zurzeit als Arzt in Südafrika tätig.