Mit der Niederlassung als Facharzt in Deutschland im Jahre 2005 endete meine elfjährige Aus- und Weiterbildung, die von vielen verschiedenen Facetten geprägt gewesen ist. Zunächst führte mich mein vorklinisches Studium einige Male nach Schweden an die Partneruniversität von Greifswald in Lund. Im PJ folgten dann die Chirurgie in Kapstadt, die Innere Medizin in London und die Orthopädie in Winterthur in der Schweiz. In den diversen Auslandsaufenthalten konnte ich mir im Laufe der Jahre eine eigene Meinung über das Leben als Mediziner machen und meine Einstellung zur Arbeit formen und entwickeln. Ohne die Biografie des Arztes ist der Weg in die Niederlassung nicht nachvollziehbar und verständlich.

Kulturschock Deutschland

Visionärer Realismus

Charakter ist alles

Steckbrief für eine moderne Hausarztpraxis

Gesetzliche Verpflichtungen und bürokratische Auswüchse

Qualität und Lebensqualität

Motiviert auf die Überholspur gehen…

Eine Medizin neben der gesetzlichen Krankenversicherung!

Kooperation ist alles

Geld ist nicht alles

Stellenangebot!

Eigentlich war anfangs in den 90er Jahren meine Motivation besonders groß, ein Medizinisches Gesundheitszentrum zu eröffnen, an dem in einem Haus weitgehend alles rund um die Medizin in kooperativer Weise dem Patienten empfohlen bzw. angeboten wird. Eine rundum Versorgung im Sinne eines 24-Stunden-Notdiensts inklusive. Zentrum sollte eine psychosomatisch orientierte Abteilung sein. Neben Apotheke, Gesundheitsladen und Gesundheitscafé sollte eine Abteilung für Physiotherapie und ein Rehabilitationscenter im Kellergeschoß bzw. im Park um das Haus vorhanden sein.

Es ergab sich aber nicht der Einstieg in ein solches Projekt, zumal das Jahr im Ausland natürlich nicht zu den notwendigen Kontakten in der Heimat führte, um in ein solches Projekt einzusteigen. An den ausländischen Kliniken hätte ich in allen drei Ländern problemlos arbeiten können und meine Karriere auch dort gemacht.

Dennoch führten mich die Familientradition und mein Hang zur Heimat in meiner Zeit als Arzt im Praktikum wieder zurück nach Deutschland. Das AiP in Duisburg gestaltete sich dementsprechend erst einmal als Kulturschock für mich, fehlt doch bei uns in den Krankenhäusern bedauerlicherweise sehr viel vom kollegialen und anerkennenden Umgang miteinander. Vielmehr spürt man sehr schnell Neid und Eifersucht, wenn man, wie ich, den etwas extraordinäreren Weg durch all die Länder mit den vielen praktischen Erfahrungen gewählt hat und noch dazu neben den praktischen Erfahrungen etwas mehr Selbstbewusstsein mitbringt. Aber man gewöhnt sich daran und erzählt einfach nichts mehr von sich, dann fällt man als graue Maus nicht weiter auf. Bunte Vögel haben es einfach schwerer. Deshalb besser nicht viel drüber reden, wenn man mal etwas Außergewöhnliches tut.

Der Krankenhausalltag ließ mich früh erkennen, dass die Praxis eher mein Alltag sein könnte, dementsprechend versuchte ich die Zeiten im Krankenhaus auf ein Minimum zu reduzieren. 200 geriatrische Patienten mit zwei Ärzten durch eine 38-Betten-Station im April 2000 mit Ostern zu schleusen, grenzt bei zehn Entlassungen und Neuaufnahmen pro Tag eh an einen Wahnsinn - der Monat hatte nur 20 Arbeitstage! - …zumal, wenn es sich dabei um einen AiP’ler im 4. Monat seiner Ausbildung und einen Assistenten im 4. Monat der Inneren Medizin nach der AiP-Zeit in einer angiologischen Praxis handelt – also um zwei Anfänger. Logisch, dass diese Leistung von keinem Vorgesetzten auch nur mit dem leisesten Hauch gewürdigt wurde, denn wir sind ja nicht in Großbritannien sondern in Deutschland.

Ich hatte das Glück, in der Weiterbildungsordnung den Facharzt zu machen, in dem die Kinderheilkunde mit sechs Monaten noch Pflicht war. Diese Pflicht wurde ja später mangels Stellen zur Weiterbildung einfach gestrichen. Aber sie war sehr gut, denn die Behandlung von Kindern ist schon eine etwas andere als bei Erwachsenen. Neben den rein pädiatrisch-fachlichen Details sind es auch oft die Untersuchungsweise und das spielerische Annähern an die Kleinen, damit sie nicht Angst haben und schreien, was gelernt sein will. Und so telefoniert man dann mit dem Herz, der Lunge und dem Bauch und schaut nach dem Mann im Ohr. Und nach der Impfung gibt es einen Tapferkeitsorden. Die Kinderheilkunde führte mich zweimal drei Monate in eine sehr große Kinderarztpraxis in der Nähe meines Heimatorts.

Durchsetzungsvermögen, Organisationstalent und Belastbarkeit sind entscheidend für die erfolgreiche Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in der Praxis. Darin zeigt sich, inwieweit man auch später in seinem Beruf bestehen kann und erfolgreich ist. Es gibt nämlich nur zwei Möglichkeiten - erfolgreich bestehen oder auf keinen grünen Zweig kommen. Also schwarz und weiß, Spreu und Weizen, dies sind die Alternativen. Selten habe ich seither Niedergelassene gesehen, die sich in der Mitte zwischen diesen beiden Extremen bewegten.

Für die letzten 13 Monate kam ich dann wieder zurück in die familieneigene Praxis, die von meinem Urgroßvater im Jahre 1893 gegründet wurde. Die Praxis ist eine große ländliche Allgemeinmedizinpraxis mit einem Einzugsgebiet von 26 Dörfern im Umkreis von 10 km.

Von der traditionellen Praxis wurde das technische Equipment unter meiner Regie zunächst aufgestockt. Belastungs- EKG, Ultraschall, papierfreie Praxissoftware, Fax und Emailverwaltung sowie eine Homepage mit online Terminvereinbarung und Rezeptbestellungen fanden Einzug in die Praxis. Neben dem schon vorhanden Spirometer, der Langzeit-Blutdruckmessung und dem Langzeit- EKG können wir unsere Patienten mittlerweile weitestgehend in den eigenen vier Räumen internistisch untersuchen. Alle Untersuchungsergebnisse werden digital archiviert, ohne Papier wie gesagt. Lange Wege und Wartezeiten entfallen für den Patienten. Lediglich das Echo und die Duplexdarstellung der Gefäße bedürfen der Hinzuziehung eines Facharztes. Und auch die Diagnostik der Herzinsuffizienz mittels BNP (Brain neurotic peptide) und des karidovaskulären Risikofaktorprofils mittels Homocystein, Lipoprotein (a) und cCRP ist dank der modernen Labordiagnostik heute in der Praxisroutine fest integriert. Dazu sind wir Teil einer Teilgemeinschaftspraxis mit einem Laborarzt, was sehr interessant ist.

Heute stellt sich die Praxis als eine Hausarztpraxis mit langen Öffnungszeiten dar. Montags ab 7.00 Uhr, sonst ab 7.30 Uhr, abends Terminsprechstunde, am Dienstag bis 20.00 Uhr, freitags bis 18.00 Uhr und jeden Samstag von 9.00 bis 10.00 Uhr. Somit gibt es 59 Stunden Sprechzeit pro Woche bei zwei Ärzten. Im Jahr 2005 war die Praxis im Rahmen der normalen Öffnungszeiten und der Notdienste am Wochenende an 308 Tagen geöffnet. Mehr ist fast nicht zu leisten, aber diese Leistung ist eben nur in einer Gemeinschaftspraxis möglich. Einzelpraxen im Umkreis unserer Praxis haben ständig geschlossen, in Einzelfällen bis zu acht Wochen im Jahr. Dieser Umstand führt natürlich nicht zu einer kontinuierlichen Versorgung der Patienten und ist in meinen Augen kritisch zu betrachten, kommt es hier doch aufgrund der vielen Vertretungsbesuche bei einem anderen Arzt immer wieder zu doppelten Konsultationen und einer nicht zu verachtenden Kostenlawine durch die doppelt abgerechneten Ordinationsgebühren. Das heißt, eine Praxis wie die unsere führt zu effektiven Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen und damit zu niedrigeren Beitragssätzen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Besserstellung im Honorar der Gemeinschaftspraxen ist in meinen Augen aufgrund dieser Tatsache gerechtfertigt und sollte weiter erhalten bleiben.

Während meiner Weiterbildung habe ich Urlaubszeiten auch dafür genutzt, Freunde zu besuchen und mir deren Praxen anzuschauen. Vieles muss man nicht neu erfinden, sondern braucht man nur bei anderen sich anzusehen und dann in der eigenen Praxis zu implementieren. So war es mit dem Terminvergabesystem, das in unserer Praxis noch nicht existierte. Über eine Terminvergabe in einem großen Terminbuch stellten wir im Rahmen der Softwaremodernisierung das System ins Netzwerk und damit läuft das Ganze heutzutage spielend einfach und schnell. Die Patienten werden im 10-Minuten-Takt einbestellt und es gibt Pufferzonen an Montagen, wenn wie üblich mehr Notfälle ohne Termin einlaufen als an anderen Tagen. Insgesamt haben wir heute eine Wartezeit, die in 95 Prozent der Fälle unter 15 Minuten liegt. In 60 Prozent der Fälle wahrscheinlich unter fünf Minuten.

Eine sinnvolle Praxisarchitektur ist dabei natürlich ein absolutes Muss. So gibt es einen zentralen Anmeldetresen an der Rezeption, von wo aus es in die sechs Behandlungsräume sternförmig herausführt. Die Patienten kommen durch den Eingang und die Garderobe ins Wartezimmer, dort geht es durch eine Glastür in die Rezeption oder nach kurzem Blickkontakt bleibt der Patient gleich im Wartezimmer sitzen bis die Helferin ihn aufruft. Im Wartezimmer gibt es ein Gesundheitsfernsehen, individuell auf die Praxis abgestimmt, sowie aktuelle Literatur in Form von Magazinen und Gesundheitszeitungen. Auf einer Tafel werden regelmäßig besondere Angebote wie Wunschleistungen dargestellt oder diagnostische und therapeutische Verfahren empfohlen. Aber auch Services der Praxis werden in wechselnder Reihenfolge immer wieder dargestellt und dem Patienten näher gebracht.

Der Tagesablauf ist dementsprechend geprägt von den Terminsprechstunden und dazu kommen die Hausbesuche - etwa 100 pro Monat. Die reine Patientenversorgung umfasst aber leider nur noch ca. 60 Prozent der Arbeitszeit, in etwa 40 Prozent der Zeit ist man mit dem bürokratischen Unfug der Gesetzgeber beschäftigt. Ob man es nun will oder nicht, alleine der neue EBM 2000 plus schlägt mit einer Stunde mehr Zeit pro Tag für die Verschlüsselung der erbrachten Leistung zu Buche. Zeit, die dann natürlich fehlt. Rentengutachten, Rehagutachten, Krankenkassenanfragen gehören zum täglichen Praxisalltag. Einspielen neuer Updates, Umsetzen neuer gesetzlicher Bestimmungen, Pflichtfortbildungen (z.B. zum Formular 61 – Rehabilitationsantrag) gehören zu den größten Zeit- und Motivationsfressern im 21. Jahrhundert in Deutschland in der Kassenmedizin. Kurz beschrieben, könnte man das, was den Niedergelassenen von Seiten des Gesetzgebers zugemutet wird, als „Mobbing“ bezeichnen.

Die Fortbildungspflicht von 250 Punkten in fünf Jahren durch den Gesetzgeber ist ein interessantes Modell, aber es ist auch so, dass sich die Kollegen, die nicht mehr wirklich up to date sind, dadurch auch nicht plötzlich sensationell verbessern. Ich selbst habe mittlerweile im Rahmen meiner Fortbildungen und Weiterbildungen ca. 800 Punkte über die letzten vier Jahre gemacht. Dies ist zwar schön und gut, aber auch nur mit Kursen, die über eine Woche gehen und dann 80 Punkte bringen, gelingt es einem, sein Know-how nachhaltig zu verbessern. Alle Abendessen bei Pharmafirmen können zu keinem wirklichen Zuwachs an Wissen und Fertigkeiten führen und die meisten Kollegen erwerben sich über solche Veranstaltungen ihre Punkte. Aber die Pflicht ist eben dennoch da und man muss sich damit arrangieren.

Aber dennoch arbeiten wir gerne, denn der eine oder andere Patient dankt unsere Arbeit ja und aus dieser Anerkennung in Form von Worten oder kleinen Geschenken zieht man dann meist mehr als aus den 11 Euro, die einem die Ersatzkassen sechs Monate nach einem Hausbesuch für die 30 Minuten Zeitaufwand und 20km Autofahren vergüten. Dies ist auch wichtig, um nicht an einem Burnout-Syndrom zu erkranken, was leider dennoch vielen Kollegen widerfährt.

Wichtig ist es, sich als Arzt davor zu schützen und entsprechend im Beruf und natürlich neben dem Beruf neue Quellen der Energiegewinnung zu erschließen. Bei mir ist dies die gute Organisation in der Praxis, die wir im Rahmen der Einführung von Qualitätsmanagement (QM) ständig verbessern. Je besser die Organisation, desto einfacher ist die Arbeit möglich. Desto mehr Arbeit bewältige ich in weniger Zeit. Die Teamsitzungen stärken das Praxisgefüge und die Arbeitsmotivation. Zielvorgaben können klarer herausgearbeitet und die tägliche Arbeit im Rahmen unserer Sitzungen reflektiert werden. Hausbesuche werden nach Möglichkeit so selten wie möglich gemacht. Patienten, die an Uniklinika und zu Fachärzten fahren, können genauso zu mir in die Praxis kommen. Es gibt hier keine Veranlassung, nur weil ich Hausarzt bin, ständig Hausbesuche zu machen. Es führt auch weder zu einer Begrenzung der Ausgaben im Gesundheitswesen noch zu einer wesentlichen Erhöhung meines Verdiensts. Es führt eigentlich nur zum Burnout und zum finanziellen Ruin. Also keine Empfehlung dafür von meiner Seite.

Im Rahmen des QM besuche ich die KV-Veranstaltungen und bin Mitglied im Qualitätszirkel, der sich sechsmal im Jahr trifft. Der kollegiale Austausch ist sehr angenehm und ein kleiner Balinteffekt ist immer dabei, wenn man sich trifft und Dinge bespricht. Eine Balintgruppe besuche ich dennoch regelmäßig, denn dies ist ebenfalls wieder ein Baustein in der niedergelassenen Medizin, den ich nicht missen möchte und den ich jedem nur wärmstens empfehlen kann. Auf diese Weise gelangt man auch zur Anerkennung der psychosomatischen Grundversorgung, wo man kurze verbale Interventionen bei psychosomatisch kranken Patienten abrechnen kann. Die Vergütung ist natürlich, ähnlich wie in der Psychotherapie, etwas lächerlich, aber das System ist zur Zeit eben unterfinanziert und Krankenhäuser und Pharmaindustrie erhalten 55 Prozent des Geldes, die niedergelassenen, ambulant tätigen Ärzte eben nur 15 Prozent, was vermutlich politisch so gewollt ist. Es gibt ja auch mehr Krankenkassenmitarbeiter als niedergelassene Ärzte, am ehesten auch aus politischem Willen am Patienten erzeugt…

Deshalb gibt es neben der Pflicht ja auch noch die Kür in der Medizin als niedergelassener Hausarzt. Die Kür ist in den so genannten Zusatzbezeichnungen und den Heilmethoden außerhalb der Schulmedizin zu suchen und zu finden. Sportmedizin, kombiniert mit Orthomolekularer, naturheilkundlicher und homöopathischer Therapie sowie mit Akupunktur, Chirotherapie und pulsierender Magnetfeldtherapie bieten einen sehr interessanten Ansatz zur Betreuung von Sportlern und chronisch kranken Patienten, die schulmedizinisch austherapiert sind. Oftmals aber werden Methoden aus diesen Bereichen von Patienten nachgefragt, die unter dem täglichen Stress in Arbeit, Familie und dem hektischen Leben des 21. Jahrhunderts grundsätzlich leiden und Oasen der Energieaufladung suchen. Eines ist aber sicher, diese Weiterbildungen sind sehr teuer und zeitaufwendig und dementsprechend sollten sie auch nicht unter einem angemessenen Preis angeboten werden.

In meinen Augen ist es eine Schmalspurmedizin, wenn man seinen Patienten wirksame Methoden der modernen Medizin vorenthält, nur weil sie im Katalog der gesetzlichen Krankenkassen noch keinen Eingang gefunden haben. Dieser Vorgang dauert in aller Regel einige Jahre bis Jahrzehnte. In der letzten Zeit werden eher moderne Methoden wieder aus dem Katalog gestrichen. Beschwert sich ein Patient beispielsweise über sein künstliches Kniegelenk, das er bekommen hat, mit Komplikationen und nicht ganz zufrieden stellendem Ergebnis, ohne zuvor eine Magnetfeldtherapie oder eine Hyaluronsäureinjektionskur gemacht zu haben, dann ist der beratende Arzt eigentlich in einem Erklärungsnotstand. Und wie viele Patienten mit Anfang/Mitte 50 gibt es, die eine Kniearthrose haben und es um die Entscheidung für oder gegen ein neues Kniegelenk geht.

Ich selbst habe meine Passion im Bereich dieser ganzheitlichen Medizin gefunden mit dem Schwerpunkt der Sportmedizin und bin da sehr froh, dass ich mit meinem Spektrum mittlerweile meine Patienten vom C-Klasse-Fußballer bis zum Weltmeister in einer Kletterdisziplin betreuen kann und darf. Meine Homepage ist dabei ein fester Bestandteil meiner Arbeit geworden. Hier findet der Patient alle Informationen - rund um die Praxis und die von uns angebotene Medizin.

Unter den Weiterführenden Links finden Sie Links für jugendliche und ältere Patienten.

Meine Arbeit macht mir in der Praxis zusammenfassend Spaß, weil ich gelernt habe, den Pflichtteil der Kassenmedizin so zu strukturieren, dass er mich nicht völlig auslaugt. Ich habe in der Praxis ein hohes Organisations- und Zeitmanagementniveau erreicht und nutze meine Zusatzqualifikationen dafür, mich zu motivieren und die Kür auf die Pflicht draufzusetzen. Wenn andere Ärzte mit Patienten fertig sind oder nicht mehr weiter wissen und die Patienten keinen weiteren Plan mehr haben in der Sportmedizin, dann setze ich mit der Vielzahl von therapeutischen Methoden wie oben beschrieben an und finde meistens noch einen Weg, dem Patienten zusammen mit meinen Kooperationspartnern aus dem Bereich der Physiotherapie, dem Fitness-Center und dem Orthopädischen-Schuhmachermeister-Betrieb einen Benefit zu verschaffen. Diese Arbeitsorganisation und Arbeitsweise führt zu einer hohen Zufriedenheit und lässt einen für den einen oder anderen Moment über die unsäglichen Defizite der Gesundheitspolitik unter der amtierenden Ministerin hinwegblicken.

Als „take home message“ möchte ich jedem Leser nur sagen, dass er bei einem Interesse und einer Motivation für die Niederlassung als Allgemeinmediziner diesen Weg durchaus bestreiten sollte. Wichtig dabei sind eine fundierte Beratung von Seiten eines Steuerberaters, Finanzplaners und Rechtsanwalts bei der Praxisübernahme und ein sehr zurückhaltender Umgang mit privaten Investitionen in den ersten drei Jahren. Denn eine saftige Nachzahlung nach Praxisgründung holt einen schnell wieder ein. D.h. man braucht ein Gespür für Betriebsführung, muss Kosten in der Praxis kennen und dann wissen, dass diese zunächst vom Umsatz abzuziehen sind und dass dann der Betrag privat übrig bleibt, der nach Versteuerung tatsächlich noch da ist. Und dies ist eben nicht der o.g. Umsatz. Vom Umsatz entfallen 60 Prozent auf die Kosten, 40 Prozent sind zu versteuern bzw. nach zu versteuern, d.h. dass man 40 Prozent davon zurücklegen sollte für die Nachzahlung. Also bei einem Umsatz in der Praxis von 200.000 € bleiben 80.000 € zum Versteuern und davon 50.000 € für einen selbst netto im Jahr, also ca. 4.000 € im Monat. 30.000 € hat man hoffentlich nicht in ein Auto, sondern in einer Rücklage für die Nachzahlung eingespeist.

Dies war der kurze Überblick. Sicher gäbe es noch vieles im Detail näher auszuführen, aber der Umfang hätte wie so oft diesen Artikel gesprengt. Es soll vielmehr darum gehen, hier einige Denkanstöße zu liefern. Ich wünsche allen Lesern viel Erfolg, Mut und Durchhaltevermögen bei der Niederlassung als Allgemeinmediziner.

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Christian Schulze